事故的调查程序和步骤
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1.调查程序
对于任何事故的调查,在确定事故致因之前,都必须尽可能多的收集证据.
经过时间考验受到高度评价的正规调查程序包括以下七个步骤:(1)调查授权;(2)事故初步了解;(3)事故前实际情况调查;(4)事故损坏检查;(5)探访证人;(6)研究和分析,(7)准备调查报告.
步骤(1),(2)和(3)应该循序进行.步骤(4),(5)和(6)不需要排定任何特别的顺序,可以在这三个标题下分别进行.随着调查的进展,就可以开始步骤(7)的工作.前面步骤的进一步信息,应该不断补充进去.
2.调查授权和事故初步了解
调查授权是指调查者从上一级领导那里接受调查任务.在这一阶段,调查者得到的只是事故调查的总体指令和笼统的事故描述,没有太多的事故细节.这一步骤的必要性仅在于,只有完成了这一步骤,调查者才能展开后续工作.
初步了解这一步骤的目的是,使调查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一阶段收集到的信息的价值和意义.在这一阶段,调查者对事故还不会有中肯的恰当的评价.在许多情况下,初步了解只需要消耗很短的时间就能完成.
3.事故前实际情况调查
可以把实际情况划分为"硬件"和"工艺过程"两部分.
硬件:工程设计图纸,事故前其他活动的旧照片等.从上述信息源可以厂解到设备和物料的状况.
工艺过程:调查者可以考察设计几乎相同的邻近工厂类似的工艺过程,也可以与对工艺过程熟悉的证人进行讨论.石油炼厂和化学加工厂都是一天24h轮班运转,其他班的人员也可以提供硬件和工艺过程方面的帮助.
总之,调查者对于事故工厂的设备,工艺过程,有关物料的性质必须相当熟悉.只有这样,才能恰当地使用证据,形成事故前实际情况的完整印象.