门静脉高压的内科治疗.

患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 维持血流动力学稳定--重症监护与复苏
控制急性出Baidu Nhomakorabea与早期再出血
预防和治疗并发症
控制急性活动性出血（第二步）
患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血
病史与体征——病因线索
出血严重程度评估——血流动力学是否稳
定
出血病因的确诊——急诊胃镜
有无基础肝病存在及严重程度
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防静脉曲张的形成
一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)。
所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。
治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症 (1b;A)。
在这时，使用β -受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指 征(1b;A)。
2010 Baveno V
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展
非选择性β 受体阻滞剂不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% placebo propranolol 出血率 大曲张静脉形成
欧洲一项为期2年研 究（ 206 病人， 38 ％无静 脉曲张； 62 ％小静脉曲 张）
③预防再出血（二级预防）
肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础

HVPG<10～12mmHg,一般不会形成曲张静脉 只有当HVPG12mmHg,才会出现门静脉高压的相关 并发症

因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下 和/或从基线水平下调至少20％
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
硬化剂注射治疗（EIS）
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防中等-大的曲张静脉破裂出血
• 推荐使用β 受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)预防中或大的静脉曲
张首次出血(1a; A)。
• 治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作 用和禁忌症(5;D)。
门静脉高压症
肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。 窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫 性肝纤维化 。 在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦 型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和 胆汁性肝硬化；
肝硬化门静脉高压的自然病程
没有静脉曲张的患者以每年 8 ％的速度发展为静脉曲张， 曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以 每年 8 ％的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静 脉最终出现破裂出血 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小 内镜见红色征 肝功能损伤程度（用Child- Pugh分级) 肝静脉压力梯度（HVPG）
门静脉高压症
门静脉高压症
根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将 门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。
肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引
起。
肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静
脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。 肝后型 门静脉高压症的常见原因有 Budd－ Chiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。
意大利一项研究（161病人随访3年）
Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
• 2010年Baveno V 共识：小的静脉曲张具有红色 征或Child C级的患者有增长出血的风险(1b;A)， 应使用非选择性β -受体阻断剂治疗(5;D)。
Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展
非选择性β 受体阻滞剂能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% nadolol placebo 曲张静脉扩大 率 出血率
气囊压迫术

大约 5 － 10 ％的所谓难治性 出血（持续性的或短期再出 血者）药物不能控制出血的 可用此措施。 压迫总时间不宜超过 24 小时， 否则易导致粘膜糜烂。


这项暂时止血措施，可为急
救治疗赢得时间，也为进一 步做内镜治疗创造条件。
控制急性活动性出血（第二步）
气囊压迫术
• 球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥 梁”，直至开始最终的治疗（最多24h， 最好在重症监护下）
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
初级预防曲张静脉首次出血临床原则
肝硬化确诊 内镜筛查
无静脉曲张 每 2-3 年随访内 镜1次
小的静脉曲张
中等/大静脉曲张
红色征或 Child C 级 无 有 β 受体阻滞剂 存在禁忌症 或不能耐受 EVL
每 1-2 年随访内镜 1 次
控制急性活动性出血（第二步）
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防中等-大的曲张静脉破裂出血
内镜治疗： Baveno IV 共识认为预防性内镜套扎(EVL)预防中 重度食管静脉曲张出血有效(1a；A)。

预防首次出血，EVL比β 受体阻滞剂有效，但不能 提高生存率；由于随访时间短，长期效果还不明 了(1a；A)。 EVL主要应用于中重度静脉曲张和β 受体阻滞剂禁 忌或不耐受者(5；D)。
肝硬化门静脉高压的自然病程
1年可能的结果（D’Amico et al）
代 偿 期 状态 1 无静脉曲张 无腹水
7% 4.4%
1%
状态 2
有静脉曲张 无腹水
6.6%
3% 死亡 20%
4%
失 代 偿 期
状态 3
有腹水 ±静脉曲张
7.6%
状态 4
有出血 ±腹水
57%
肝硬化曲张静脉防治 分三步： ①预防首次出血（一级预防） ②控制急性活动性出血
• 卡维地洛是一种有前途的替代药物(1b;A)，还需要进一步探索。
• 不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉 曲张首次出血 (1a;A)。 • 还没有足够的资料推荐使用β 受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯 (ISMN)，安体舒通或EVL用于一级预防(1b;A)。
2010 Baveno V
到5天(1a;A)。
2010 Baveno V
控制急性活动性出血（第二步）
控制急性出血－药物治疗
• 特利加压素：首剂2mg以后4－6小时1mg静脉注射 • 生长抑素：首剂250μ g静脉注射以后250μ g/小时滴注 • 奥曲肽：100μ g静脉注射以后25－50μ g/小时滴注
控制急性活动性出血（第二步）
肝硬化门静脉高压的自然病程
40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％
未治疗的患者后期再出血率约为 60 ％，大部分发生在首次出 血后的1～2 年内。
急性出血死亡的相关因素 不能控制出血 早期再出血 基础肝病严重程度 感染及其他系统性疾病
• 联合用药（非选择性 β 受体阻滞剂＋ ISMN 或非选 择性β 受体阻滞剂＋螺内酯）的临床资料不足(1b； A)。
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
对β受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次EVB无效
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
β 受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题
15 ％的患者存在使用 β 受体阻滞剂的禁忌症， 16 ～ 20

初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
内镜套扎(EVL)
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防中等-大的曲张静脉破裂出血 杭州共识指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未
出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳
性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或行内镜下曲张静 脉套扎（EVL）治疗预防首次静脉曲张出血（Ⅰ，A）。 若出血风险不大（ Child-Pugh A 级或红色征阴性）， 推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于 有β 受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑 EVL治疗。有高 危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。
最 近 Tripathi,D 等 研 究 示 低 剂 量 卡 维 地 洛
（ 6.25-12.5g/d ）较套扎能更好的预防高风险患者
的第一次出血（10% vs 23%），且副反应轻，可接
受。卡维地洛较非选择性 β 受体阻滞剂是否有更好
的效果或者患者耐受性有待进一步研究。
Tripathi, D., et al. Hepatology, 2009. 50(3): p. 825-33
2010 Baveno V
控制急性活动性出血（第二步）
控制急性出血与早期再出血－内镜治疗
内镜下硬化剂治疗（EIS）和内镜下套扎治疗（EVL）
急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约
90％的急性曲张静脉出血的患者EIS能达到有效止血。 Meta-分析表明：与其他方法相比较，EIS能有效控制急 性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。 EIS能有效的控制急性出血和提高短期生存率。
• 推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静 脉曲张是其出血病因的患者(1a;A)。 • EVL 是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如 EVL 有技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)。 • 推荐内镜下使用组织粘合剂（如 N-- 丁基 - 氰基丙烯酸酯）治疗孤 立性胃静脉曲张 (IGV) (1b;A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静 脉曲张(GOV2)急性出血(5;D)。 • EVL或组织粘合剂能用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5;D).。
• 小的静脉曲张而无增长的出血风险征象的患者， 可以使用β -受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进 展和出血 (1b;A) ，但需进一步研究证实它们的 益处。
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
预防中等-大的曲张静脉破裂出血
药物治疗：
• 非选择性 β 受体阻滞剂是预防首次出血的基石和 标准治疗方案，推荐使用(1a;A)； • 不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a；A)；
控制急性活动性出血（第二步）
大量的RCT和Meta-分析提示EVL与EIS在控制急性出血方面 并无差别，就并发症而言，EVL少于EIS。
Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575
控制急性活动性出血（第二步）
控制急性出血与早期再出血－内镜治疗
有无感染等并发症存在
控制急性活动性出血（第二步）
维持血流动力学稳定——重症监护与复苏 卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及 出血情况； 迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时 输血； 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血
流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。
门静脉高压形成的机制
门静脉高压治疗的机制
治
疗
门脉血流 ↓↓ ↓ ↓
门静脉阻力 ↑ ↓ ↓↓↓
门脉压力 ↓ ↓ ↓↓↓
血管收缩药(β 受体阻滞剂) 血管扩张剂(亚硝酸盐) 内窥镜下套扎或硬化疗法 TIPS／分流手术
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）
初级预防应达到三个目的： ① 预防静脉曲张的形成； ② 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； ③ 预防中等-大的曲张静脉破裂出血。
PT/INR 不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标 (1b;A) 。
控制急性活动性出血（第二步）
控制急性出血与早期再出血－药物治疗
• 疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快 开始血管活性药物治疗(1b;A)。 • 血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲 肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直
肝硬化门静 脉高压
食管胃静脉曲张出血的内科治疗
温州医学院附属第一医院消化内科 黄智铭
门静脉高压症
门静脉高压症是指由于各种原因致门静脉内
压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时， 临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管
胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状的
一系列临床表现。
门静脉高压症
正常门静脉压力为110～180mmH2O , 当门静脉压力超过250mmH2O时即为门静脉高压。
％患者出现药物副作用，其中 6 ～ 12 ％的患者因严重的副作
用而被迫终止治疗，只有约 20 ～ 35 ％的能达标即良好应答 （ HVPG 下降至 12mmHg 和 / 或从基线水平下调至少 20 ％，或者 使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60 次/分）
初级预防曲张静脉首次出血（第一步）