透析用水和透析液的微生物控制 刘丁

●培养基：平板计数琼(Plate Count Agar,
PCA)
●孵育时间：24-48小时
●孵育温度：35±2℃
●可能只检出了水样细菌总数中很少的一部 分，其他未检出细菌根本就不能在检测环 境中生长期，或者生长相对缓慢，在设定 时间内不能形成可见菌落。
●细菌存活但不能被检出 ●培养基的选择性 ●培养方法的固有缺陷 ●细菌的胁迫受损与再生长 ●余氯的含量较高
医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数 量也最多，它基本上代表了水中全部细菌的数 量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表 水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液 ，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对 循环水危害很大。
2015年国家药典要求，用R2A培养基对医 疗用水进行培养检测。
●倾注法 ●涂布法 ●滤膜法
细菌生长时释放量低 细菌溶解时大量释放
细菌种类（108CFU/ml)
真菌 铜绿假单胞菌
曲霉菌 大肠埃希菌
克雷伯菌 沙门氏菌 不动杆菌 其他肠杆菌
内毒素（EU）
4 68-230
110 130 11，000 14，000 40，000 42，000
• 透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 • 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。
刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大 坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控 制中心常务副主任。中国医院协会医院感染 管理专委会常委，中华预防医学会医院感染 控制分会委员，中国老年医学会感染质控分 会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委 会主任委员。
微生物
动 植 物
肾脏 83%
肝脏 86%
血液 75%
●培养介质 低营养成分培养基有TGEA培养基、R2A培养基、
CPS培养基、DP琼脂培养基等。 ●孵育时间
35℃是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数 结果不及28℃时的14%，20℃时的20%。 ●孵育温度
细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-14d 可达到最高计数，而在前6天，增长速率最快。
接触水源
健 康 14L/周 人 群
水的吸收 水的排泄
胃肠道上皮 肾脏选择性
细胞的选择 的滤过+其
性吸收
他方式排泄
透
人工膜非选
析 150L/次 非选择性的 择性滤过+
患
人工膜扩散 其他方式排
者
泄
●水是通过人工膜扩散到血液中去的 ●透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子 ●只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液
问题
●腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 ●不能清除机器内的碳酸钙沉积。
方法 热消毒 热化学消毒
冷化学消毒
成分 水
柠檬酸 复合柠檬酸
次氯酸钠 复合过氧乙酸
消毒 + ++ ++ ++ ++
脱钙 脱脂
++ ++ ++
++ ++
●对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。 ●微生物评价的取样频率和本地的消毒策略 以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 ●水/透析液的微物物通常用两种方法。
- 手动，不方便 - 使用消毒剂，有残留危险 - 最终浓度不宜掌握 - 价格相对便宜
刘学军，透析设备消毒与感染控制
关注供水支路（连接反渗水主管与每台透 析机间的管路）的消毒
●消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态 ●检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机 ●冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液 ●再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留
●对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌 繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。
●每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属 于预防性消毒。
1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。 他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构 造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮 用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。
培养基/方法
PCA/倾倒平皿时 PCA/均匀涂布法 m-SPC/滤膜法 R2A/均匀涂布法
R2A/滤膜法
细菌总数（CFU/ml）
2d 3d 7d 35 120 400 390 400 430 70 940 1700 1500 3400 3800 440 1000 2300
耐氯菌在R2A培养基上生长良好，28℃培养5-7天后， 生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L的游 离氯的抵抗力很强。
基本要求
●在要求的时间内达到高水平消毒 ●对透析设备没有损坏 ●容易冲洗干净，无残留 ●对操作人员安全 ●对环境无害 ●价格容易接受
特点 85℃，无化学残留，对患者、环境无
害，安全性高 问题
●部分透析机无热消毒功能 ●属于巴氏消毒，效果与时间有关 ●无法除钙，需增加除钙操作 ●对设备的影响有待进一步观察
• 生物膜生长到一定程度，会导致细菌和内毒素的增加。
• 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积。 • 避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。
• 系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。 • 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。
全世界有28，500个透析室，按以下二项 要求为标准：即预防消毒的策略（定期消 毒）并采用敏感的微生产物培养技术作为 验证工具。估计只有2，000所透析室能够 达到。
代谢废物
净化的血液从透析器泵入动静脉瘘
10 μ
5μ
细 菌
1μ
0.5μ
0.1μ
病
0.05μ
毒
内 毒
0.01 μ
肽
素 0.005μ
聚 糖
0.001 μ
0.0005μ
0.0001μ
0
100 000 A
0
10 000 A
0
1 000 A
0
100 A
0
10 A
透析膜 最大孔径
0
1 A 1A
分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成 分为脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。
●活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适
合细菌生长环境。
●细菌可在反渗膜上生长
繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。
●任何水处理系统都无法
彻底杜绝生物污染，必 须进行消毒维护。
能够达到中、高水平消毒； 不影响水处理系统的稳定性； 对患者及操作人员安全。
包括：供水管路热消毒和反渗机的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度≥85℃，接触时间≥30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果：
头脑 80%
心脏 75%
肌肉 75%
肺 86%
每位患者按每周3次，每次150L计算：
●每年：23400L的透析液，其中99%为反渗水，
每所医院血透中心按50位患者计算：
●每年：＞1，000，000L的透析液
2008年全球范围的透析中心估计25，000所
●每年：需要25，000，000，000L的透析液
种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测：
过氧乙酸
最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5）
次氯酸钠
腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲 洗后残余浓度＜0.1mg/L
- 自动+手动，简单方便 - 不使用消毒剂，无残留 - 对部件质量要求严格 - 价格相对较高
NA
●男性、年龄 ●输血次数 ●器官移植 ●静脉药物注射 ●透析方式 ●血液透析的时间 ●未按标准执行感染控制实践 ●透析单位丙肝病毒感染的患病率 ●病人接近感染的患者 ●透析机器相互传染 ●透析器复用处理中膜的完整性破坏
Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97
特点
●对透析机内部的水进行加热（85℃），的同时 加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。
问题
●有化学残留的可能，需检测残余量（PH） ●对设备稳定性的影响比热消毒更严重。
柠檬酸：消毒、脱钙 乳酸：脱脂 果酸：抑菌、缓腐 氮化硼：高温润滑
特点
●常温下用最常见的消毒剂。
感染追踪
安全注射
监测追踪医疗机构重 不重复使用针头或注
要感染率的发生情况，射器，多个患者给药
像导管植入部位的局 部感染和血流感染。
不共用单剂量小瓶或 静脉输液，尽量使用 单剂量小瓶，使用后
及时处理。
工作站的消毒
透析工作站消毒前要 进行清空，使用消毒 剂湿式擦拭所有表面。
无菌技术
小心不要污染穿刺部 位，血管通路或血液 透析回路，使用前擦 洗消毒注射口。
患者参与
与患者及他们的照看 者讨论重要的感染预 防实践，如手卫生。
减少导管
找到并克服进行动静 脉造瘘或人工血管移 植及拔出的障碍。
手卫生
将理论知识应用到实 践，知道如何进行手 卫生和更换手套。
导管护理
接种疫苗
擦洗消毒导管接头并 待干，导管出口部位 使用含酒精的洗必泰 消毒，并应用抗菌软 骨。
确保所有工作人员和 患者接种最新流感和 乙肝疫苗，病人接种 肺炎球菌疫苗。