内科护理学病例分析
护理内科病例分析范文
护理内科病例分析范文目录一、病例概述 (2)1. 患者基本信息 (3)1.1 年龄、性别、职业背景 (3)1.2 既往病史及家族病史 (4)1.3 入院时间、主诉症状 (4)2. 病例类型与特点 (4)2.1 疾病分类及诊断依据 (6)2.2 病情发展及变化 (6)2.3 治疗方案概述 (7)二、病例分析 (8)1. 病例护理评估 (10)1.1 生理状况评估 (11)1.2 心理状况评估 (12)1.3 护理问题识别 (13)2. 护理目标与原则 (14)2.1 护理总体目标设定 (15)2.2 护理原则及策略制定 (15)2.3 护理操作规范与注意事项 (17)三、护理操作过程及记录 (18)1. 护理操作流程 (19)1.1 医嘱执行与记录 (20)1.2 护理操作实施步骤 (21)1.3 护理记录及报告书写规范 (23)2. 护理操作案例分析 (24)2.1 实际护理案例分析 (25)2.2 遇到的问题及解决策略 (26)2.3 经验教训总结与反思 (27)四、治疗效果与护理评估反馈调整 (28)一、病例概述本病例分析涉及一位内科患者，患者因出现一系列症状前来就医。
经过初步诊断，患者被收入内科进行治疗和观察。
本病例分析旨在通过对患者的基本情况、病情表现、治疗过程及效果等方面的详细描述，为护理内科工作提供可参考的范例。
病情表现方面，患者体温较高，肺部听诊可闻及湿啰音。
经过相关实验室检查，结果显示白细胞计数升高，X线检查结果提示肺部感染。
结合患者症状、体征及实验室检查，初步诊断为肺部感染。
在治疗过程中，患者接受了抗生素治疗及对症治疗。
护理团队密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，同时提供心理支持和健康宣教。
经过一周的治疗和护理，患者病情得到明显好转，体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿啰音消失。
实验室检查结果也逐渐恢复正常，患者康复出院。
本病例分析旨在通过详细的病例概述，为护理内科病例分析提供范文。
护理内科病例分析
护理内科病例分析目录一、呼吸系统疾病病例分析 (3)1.1 急性上呼吸道感染 (3)1.2 慢性支气管炎 (4)1.3 支气管哮喘 (5)二、心血管系统疾病病例分析 (6)2.1 心律失常 (7)2.2 心肌梗死 (9)2.3 心力衰竭 (10)2.4 高血压病 (11)2.5 心脏瓣膜病 (12)三、消化系统疾病病例分析 (13)四、泌尿系统疾病病例分析 (15)4.1 肾小球肾炎 (16)4.2 尿路感染 (17)4.3 肾结石 (18)4.4 前列腺炎 (19)4.5 急性肾损伤 (20)五、神经系统疾病病例分析 (21)六、内分泌及代谢性疾病病例分析 (23)6.1 糖尿病 (25)6.2 甲状腺功能亢进症 (26)6.3 甲状腺功能减退症 (28)七、风湿性疾病病例分析 (29)7.1 类风湿关节炎 (30)7.2 系统性红斑狼疮 (31)7.3 强直性脊柱炎 (33)7.4 骨关节炎 (33)7.5 痛风性关节炎 (35)八、重症监护病例分析 (37)8.1 急性呼吸窘迫综合征 (38)8.2 心律失常伴心源性休克 (39)8.3 急性肾衰竭 (41)8.4 多器官功能障碍综合征 (43)8.5 重症胰腺炎 (45)九、肿瘤病例分析 (46)十、结核病病例分析 (47)10.1 原发性肺结核 (48)10.2 继发性肺结核 (49)10.3 结核性胸膜炎 (50)10.4 结核性腹膜炎 (52)10.5 结核性脑膜炎 (53)一、呼吸系统疾病病例分析男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10年，再发加重3天”入院。
患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，每年发作持续36个月，秋冬季节易发。
近期症状加重，咳嗽、咳黄色黏液脓痰，伴气喘、胸闷，无胸痛，无盗汗，为进一步诊治收入院。
既往史：有高血压病史5年，最高血压达180110mmHg，未规律服药治疗。
有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，未规律使用吸入剂治疗。
内科护理学病例分析题
内科护理学病例分析题病例分析：心力衰竭患者的护理患者基本情况：男性，78岁，退休，身高168cm，体重76kg。
主诉：呼吸困难，胸闷，水肿。
病史：高血压、脑梗塞、冠心病、糖尿病。
体格检查：血压160/100mmHg，心率92次/min，体温36.5℃，呼吸24次/min，意识清晰，头部无异常，心音有闻及奔马律，呼吸音稍粗，腹部平坦，没有压痛，上肢血压撑举测试肌力3级，下肢肌力4级。
实验室检查：血清BNP 1200pg/ml，血肌酐135μmol/L，低钠血症。
诊断：心力衰竭。
具体护理如下：1.评估病情和症状：对于心力衰竭患者，及时评估病情和症状是非常重要的，护士应该询问患者的主诉，详细了解病情和症状的发生和变化，包括呼吸困难、胸闷、水肿等。
2.监测生命体征：监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征，并记录，对体温人一是非常重要的监测。
每日盐、水的摄入和排出量需记录明细，观察血氧饱和度、二氧化碳含量，确定是否需要氧疗。
每日血液样品收集和分析。
特别需要监测的是钠水平的变化，因为低钠血症可以加重心力衰竭。
3.维持氧饱和度：氧疗对于呼吸困难的患者非常重要，需要确保氧疗的质量和合理性。
对于需要长期进行氧疗的患者，还需要进行氧气浓度与流量的调节，以维持合适的氧饱和度。
4.改善通风：心力衰竭患者通常存在肺部水肿，需要通过调整卧位、增加高枕，以改善通气。
此外，对于一些患者，可能需要进行支气管扩张剂的吸入，以改善通气状况。
5.保持休息和减轻疲劳：心力衰竭患者通常会感到疲劳，需要给予充足的休息。
此外，还需要鼓励患者进行适量的运动，以增加体力和促进身体康复。
6.卧床休息：卧床休息是心力衰竭患者最常见的治疗方法之一，可以减轻心脏负荷和缓解症状，但是过长时间卧床容易造成肌肉萎缩。
护理人员需要定期协助患者转身、翻身和进行床边活动，以促进血液循环和身体机能的完善。
7.特别饮食：心力衰竭患者的营养与饮食方面也需要特别关注，需要控制盐分摄取、限制酒精和刺激性食物的摄入，保持定时定量、营养均衡的饮食，特别是多摄取富含蛋白质和维生素的食物。
内科护理学病例分析
显示左上肺叶炎症，可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划
诊断
1. 急性冠状动脉综合征 2. 肺部感染
治疗计划
1. 给予抗心绞痛药物 2. 给予抗生素治疗
护理干预和关注点
监测生命体征
密切监测患者的体温、脉搏、呼吸等生命体 征。
疼痛管理
根据患者的疼痛评估程度，给予适当的止痛 药物。
病情观察
内科护理学病例分析
在这个病例分析中，我们将深入探讨一个真实的内科患者的病情，了解他的 病历、诊断和治疗计划，以及护理干预和关注点。
病例背景介绍
这个病例涉及一位69岁女性患者，入院主要因为持续胸痛和呼吸困难。她有 高血压和高血脂症的病史。家族中有心脏病的遗传倾向。她是一个退休教师， 平时生活较为规律，但最近压力较大。
病人的主诉和病情描述
病人主诉胸闷、呼吸困难，胸痛部位位于心前区，伴有咳嗽和咳痰。
体格检查和评估
体温、脉搏、呼吸等生命体征稳定。心肺听诊未发现异常，爆裂音未闻及杂 音。
实验室检查结果及意义
1 血液常规
白细胞计数升高、C反应蛋白升高，提示炎症反应。
2 心电图（ECG）
显示ST段抬高及T波倒置，可能存在心肌缺血。
观察患者的病情变化，及时处理并报告医生。
健康教育
向患者和家属提供关于疾病管理和预防的教 育。
结论和展望
通过合理的护理干预和专业的治疗，患者的病情得到了稳定和改善。我们将 继续关注患者的康复情况，并提供必要的护理措施。
内科护理学--病案分析
7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气 分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常→ 重症 肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞）
8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热） 9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁
延不愈病史+咳脓痰+咯血 10.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示
体格检查:T39.2℃，P96次/分，R30次/分， BP 100/60mmHg ，急性热病容，右下肺叩 诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心律齐， 无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。
血常规: WBC 11.0×109 /L ，N 86%。X线:右 下肺大片密度增高影。B超:右胸腔少许积液。
临床诊断
• 肺炎链球菌肺炎/大叶性肺炎
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影， 有空洞形成，无液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%， Hb 132g/L。
• 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 护理评估、 护理问题、 护理措施。
初步诊断：右下肺结核
诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。 2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成 。 4．血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果 欠佳。
(剂2)。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张
(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、 中医中药治疗
（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
三、呼吸系统疾病病例分析
病例一
患者男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三 天入院。三天前淋雨后出现高热，畏寒， 咳嗽，咳痰呈铁锈色，伴右侧胸痛，咳嗽 时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
内科护理学病例分析题
内科护理学病例分析题病人简介病人张先生，男性，78岁，近五年因糖尿病和高血压等慢性疾病长期服药治疗。
最近入院，主要表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难、发热、头晕等症状。
体格检查•身高：170cm•体重：70kg•血压：160/90mmHg•脉搏：110次/分钟•呼吸频率：30次/分钟•体温：38.5℃检查结果•血常规：白细胞计数为15.8×10^9/L，中性粒细胞分布宽度（RDW）为18.4%•血液生化：血糖为13.7mmol/L，C-反应蛋白（CRP）为25mg/L•血气分析：pH为7.28，二氧化碳分压（PaCO2）为58mmHg，血氧分压（PaO2）为54mmHg•胸部X线：右侧肺部有局部浸润，病变范围为4cm×4cm•心电图：心率快速，ST段下降诊断和护理计划经过综合分析，病人张先生的主要诊断为肺炎和糖尿病酮症酸中毒。
因此，护理计划应针对这两个病情来制定。
对于肺炎1.给予抗生素治疗，且按照医嘱规定的用药剂量和时间进行应用。
2.给予充足的水分，并注意观察病人的水分摄入量和尿量。
3.配合医生开展物理治疗，如气道吸引、肺部按摩等。
4.监测患者体温、脉搏、呼吸等基本生命指标的变化，并及时记录。
对于糖尿病酮症酸中毒1.根据病人的情况，调整胰岛素的用量和使用频率，并监测血糖浓度的变化。
2.给予碳酸氢钠等药物治疗，以维持正常的血酸-碱平衡。
3.配合病人饮食、调节病人的营养补充。
一般情况下，病人饮食应以易消化、低脂肪、低糖为主，多饮水和含糖低、维生素丰富的水果和蔬菜。
4.在病情较严重时，应根据医嘱进行液体复苏治疗。
护理效果经过上述护理措施的综合治疗，张先生的情况得到有效的改善。
经过一段时间的住院治疗和康复训练，病人逐渐恢复健康，于一周后成功出院。
糖尿病和高血压等慢性疾病的长期用药导致病人的免疫力下降，容易诱发细菌感染等并发症。
因此，在日常的护理工作中，对于这类病人需要特别重视，要及早发现和治疗，并配合医生实施全面的治疗方案，才能取得更好的护理效果。
内科护理学病例分析
一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。
一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。
痰为粘液或泡沫状痰。
伴感染时可咳脓痰。
【体征】慢支早期可无任何异常体征。
伴感染时双肺可闻及湿啰音。
喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。
伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。
痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高与慢支并发感染有关。
【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
内科护理案例分析范文
内科护理案例分析范文一、案例背景。
张大爷，68岁，是个老烟民了，一天能抽一包烟呢。
平时就有点咳嗽，但他也没太当回事儿。
最近这一个月啊，咳嗽变得特别厉害，而且还咳痰，痰是白色黏痰，有时候感觉呼吸都有点费劲。
家人担心就带他到医院来了。
二、护理评估。
1. 健康史。
我就和张大爷聊天嘛，他说自己抽烟都抽了几十年了，年轻的时候就开始抽。
除了抽烟，他偶尔也喝点小酒，但量不是很大。
以前身体还算可以，就是有点高血压，吃着降压药呢。
家族史方面，他老爸以前也是因为肺部疾病去世的，具体啥病他也不太清楚。
2. 身体评估。
一量体温，37.5℃，有点低热。
血压倒是还正常，因为一直吃着降压药控制得还不错。
看他的呼吸，有点急促，每分钟25次左右呢（正常成人安静状态下呼吸频率是12 20次/分钟）。
听他的肺部，有一些啰音，就像那种水泡破裂的声音，特别是在肺的下部。
张大爷整个人看起来没什么精神，面色有点苍白，嘴唇也有点发绀（就是那种发紫的颜色，说明有点缺氧了）。
3. 辅助检查。
血常规检查发现白细胞有点高，这说明身体里可能有炎症。
胸部X线片显示肺部纹理增粗、紊乱，有一些小片状的阴影，医生说这可能是肺部感染的表现。
三、护理诊断。
1. 清理呼吸道无效。
张大爷咳嗽咳痰，痰液还比较黏稠，不容易咳出来。
这是因为他肺部有炎症，痰液分泌增多，而且他年纪大了，呼吸肌肉力量也弱了一些。
就像一个小管道，里面东西多了又黏，就不容易排出去了。
2. 气体交换受损。
他呼吸急促，嘴唇发绀，肺部有啰音，说明他的肺部气体交换功能受到影响了。
肺部就像一个大的换气站，现在这个换气站出问题了，氧气进不去，二氧化碳出不来，人就会感觉憋得慌。
3. 体温过高。
体温37.5℃，虽然不是特别高，但也是有点发热了。
这是因为肺部的炎症在作怪，身体的免疫系统就像一群小战士在和炎症打仗，打仗的时候就会产生热量，所以体温就升高了。
4. 知识缺乏（缺乏吸烟对健康危害的知识）张大爷抽了这么多年烟都没意识到对身体的危害这么大。
内科护理学病例分析
患者生理功能评估 ，如心肺功能、消 化功能、肾功能等
患者营养状况、免 疫功能等评估
患者心理状况评估
评估患者心理状况的方法：观察、访谈、心理测试等 评估内容：情绪状态、认知能力、应对方式等 评估目的：了解患者心理需求，提供个性化护理措施 评估注意事项：保护患者隐私，尊重患者意愿，避免伤害患者自尊心
患者社会文化背景评估
汇报人：XX
目录
CONTENTS
01. 单 击 添 加 目 录 标 题 02. 病 例 概 述 03. 护 理 评 估 04. 护 理 诊 断 05. 护 理 计 划 与 实 施 06. 护 理 评 价 与 反 馈
患者基本信息
年龄：32岁
性别：女
籍贯：江苏南京
职业：公司职员
病例病情简介
患者基本信息：姓名、年龄、性别等 病史：既往病史、家族病史等 症状：主要临床表现、症状特点等 体征：阳性体征、异常体征等
基础护理措施
病情观察：定时记录患者情况，评估病情状况 饮食护理：根据患者病情制定饮食计划，保证营养均衡 休息与活动：合理安排患者休息与活动时间，促进康复 用药护理：监督患者按时服药，确保药物正确使用
特殊护理措施
监测生命体征： 密切关注患者的 血压、心率、呼 吸等指标，及时 发现异常情况并 采取相应措施。
常见护理诊断
体温过高：与 感染、炎症、 应激等因素有
关
疼痛：与疾病、 创伤、手术等
因素有关
营养失调：与 摄入不足、吸 收不良、过度 消耗等因素有
关
焦虑：与疾病、 心理压力、环 境变化等因素
有关
特殊护理诊断
护理诊断的概念和分类
特殊护理诊断的识别与评估
特殊护理诊断的实践与操作
内科护理病案分析报告万能模板范文
内科护理病案分析报告万能模板范文1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：70岁病历号：XXX-XXXXXX2. 主诉和病史2.1 主诉患者于XX年XX月XX日来诊，主要主诉为胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状。
2.2 现病史患者于XX年XX月XX日开始出现持续胸闷、呼吸困难、咳嗽症状。
起初症状较轻，但逐渐加重，伴有咳痰、发热等症状。
患者未及时就医，症状得不到缓解，遂前来就诊。
2.3 既往史患者既往无重大疾病史，无手术史和外伤史，无过敏史。
平素无久久疲劳、食欲下降、体重减轻等情况。
3. 体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色稍显苍白，营养中等。
3.2 皮肤及黏膜患者皮肤湿润，弹性良好，无异常出血点、瘀斑或皮疹等。
3.3 体温患者体温XX℃。
3.4 呼吸系统患者呼吸频率XX次/分钟，呼吸节律规则。
听诊肺部可闻及湿性啰音。
3.5 心血管系统患者心率XX次/分钟，律齐。
心界扩大，可闻及心脏杂音。
3.6 消化系统腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
3.7 泌尿系统无相关异常。
3.8 神经系统患者神经系统检查无异常。
4. 辅助检查4.1 血常规血红蛋白：XXX g/L，白细胞计数：XXX × 10^9/L，血小板：XXX × 10^9/L。
4.2 胸部X线检查胸片显示两侧肺纹理增多，浸润影及空洞形成。
结合患者临床症状和体征，可初步考虑为肺炎的可能。
4.3 电解质及肝肾功能血钠：XXX mmol/L，血钾：XXX mmol/L，肝功能和肾功能正常。
5. 诊断与治疗5.1 临床诊断结合患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为右肺癌伴合并感染。
5.2 治疗方案•给予抗生素治疗，以控制感染；•给予支持性治疗，包括氧疗、营养支持和液体补充；•给予镇痛药物缓解患者疼痛。
6. 护理记录6.1 观察及记录•监测患者体温、呼吸频率、血压和心率等重要生命体征；•观察患者症状变化，特别关注呼吸困难、咳痰的性质和量、疼痛等；•记录患者进食、排尿和排便情况。
内科护理期末案例分析总结
内科护理期末案例分析总结一、患者基本情况患者，男性，45岁，体质偏瘦，因头晕伴乏力、气促入院。
患者无明显诱因出现上述症状2天，伴有畏寒、发热、无纳差、无厌食、无恶心、无呕吐、无腹泻、无便秘等。
二、相关检查结果1. 头颅CT示：脑实质内多发低密度灶，考虑脑梗死；2. 心电图示：窦性心律，ST段呈下移，并伴有T波倒置；3. 血常规示：白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，淋巴细胞计数降低，血红蛋白降低；4. 肝功能示：总蛋白降低，白蛋白降低，谷丙转氨酶升高，谷草转氨酶升高，总胆红素升高，直接胆红素升高；5. 血脂四项示：总胆固醇升高，三酰甘油升高，低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；6. 心脏超声：左室舒张功能减低，左室收缩功能较差，伴有轻度二尖瓣反流。
三、护理问题分析1. 头晕伴乏力、气促：可能是脑梗死导致的脑部功能障碍，导致血液供氧不足，从而引起局部缺氧，导致头晕、乏力、气促等症状；2. 发热：可能是因为患者体内炎症反应增强，导致体温升高；3. 血常规异常：白细胞计数升高、中性粒细胞计数升高、淋巴细胞计数降低、血红蛋白降低可能是因为患者发生了感染，白细胞增加是机体防御反应的表现，中性粒细胞计数增多可能是由于炎症反应的刺激，淋巴细胞计数降低可能是由于免疫功能下降，血红蛋白降低可能是由于患者失血造成；4. 肝功能异常：总蛋白降低、白蛋白降低、谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高、总胆红素升高、直接胆红素升高可能是因为患者肝功能受损，肝细胞破坏导致蛋白合成减少，肝细胞功能减退导致转氨酶升高，肝脏胆汁分泌障碍导致胆红素排泄减少，从而引起相应的指标异常；5. 血脂异常：总胆固醇升高、三酰甘油升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低可能是患者血脂代谢紊乱，患者可能存在高脂血症。
6. 心脏超声异常：左室舒张功能减低、左室收缩功能较差、轻度二尖瓣反流可能是患者心脏功能障碍，左室功能减退导致心排血不畅，轻度二尖瓣反流可能是由于心室收缩功能不全，相应的二尖瓣功能受损导致。
内科护理学案例分析题
内科护理学案例分析题患者李某，男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，偶有黄色黏痰，无血丝，无发热，无胸痛，无夜间盗汗，无消瘦。
症状在冬春季节加重，夏秋季节减轻。
1周前因感冒后咳嗽、咳痰加重，活动后出现气促，无明显胸痛、心悸，无发热，无夜间阵发性呼吸困难。
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认吸烟史，否认家族中有类似疾病史。
入院查体：T 36.5℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。
神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。
心界无扩大，心率92次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 7.2×10^9/L，N 65%，L 30%，Hb 130g/L。
血气分析：PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。
胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。
肺功能检查：FEV1/FVC 65%，FEV1%预计值 60%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
护理诊断：1. 气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病导致的气流受限有关。
2. 活动耐力下降：与气促、呼吸困难有关。
3. 知识缺乏：对慢性阻塞性肺疾病的自我管理知识缺乏。
护理措施：1. 维持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。
2. 改善呼吸功能：指导患者进行呼吸肌训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高呼吸效率。
3. 促进活动耐力：根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划，逐步增加活动量，以提高患者的活动耐力。
4. 健康教育：向患者及家属提供慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括疾病的病因、病程、治疗、预防等，指导患者进行自我管理，如戒烟、避免接触刺激性气体、合理膳食、定期复查等。
内科学护理病例分析
潜在并发症:化疗药物不良反应。
护理目标
• 患者能积极配合,采取有效措施减少或避免 出血; • 能说出预防感染的重要性减少或避免感染 发生; • 能说出化疗可能出现的不良反应,并能积极 应对； • 能正确对待疾病,心观情绪减轻或消除; • 能认识到化疗期间合理休息与活动的重要 性，体力逐渐恢复，生活自理。
护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6. 一般护理 病情观察 预防感染 用药护理 对症处理 心理护理
一般护理
(1)活动与休息 保证患者充分的休息与睡眠，每日睡眠时间 在7小时以上。依据病情，与患者一起制订活 动计划，注意劳逸结合，适当限制体力活动 以减少体力消耗。
(2)饮食护理
给予高蛋白高维生素、高热量清淡，易消化 饮食，以补充体内营养所需。宜多食 水果、 蔬菜。化疗期间要保证充足的营养,禁食辛辣 刘激性食物，注意饮食卫生。
对症护理
• 帮助骨骼、关节疼痛患者采取舒适卧位， 疼痛关节用枕头支托,局部按摩。胸骨疼痛 剧烈时,遵医嘱应用镇痛剂解除患者痛苦。 发热者应积极寻找感染灶，早期应用有效 抗限制活动量,输注浓缩 红细胞。
心理护理
• 鼓励并耐心倾听患者诉说其身体和心理感
用药护理
• (3)防治药物外渗： 静脉滴注或推注速度宜缓慢。如有外渗， 应立即停止滴注，并回抽血液3~ 6ml吸出部 分药液。外渗局部滴人生理盐水稀释药液或 应用解毒剂。根据医嘱, 48小时内用利多卡 因于局部间断封闭2-3次。如无禁忌可局部用 冰袋24小时间断冷敷。药液外渗48小时内应 抬高局 部,促进外渗药液的吸收。
内科学护理病例分析
• 1．女性患者,18岁。高热3天伴头晕、骨骼疼 痛而来诊。自述病后明显乏力，多汗，时有 恶心、呕 吐、食欲极差。自感病重,忧心忡忡。 查体:T39.2C,P 116次/分,R24次/分,BP 110/70mmHg,神志清楚，精神萎靡,面色苍 白,颈部、腋下浅表淋巴结肿大，胸骨压病明 显,肝脾轻度肿大，下肢皮肤可见散在出血点。 辅助检查:血 WBC 13x10/L,分类可见65%原 始和早幼柱细胞. RBC 2.8x 10^12/L, Hb 76g/L,PLT 58x10^9/L。骨髓象:增生活跃, 红系、粒系无特殊，幼稚型巨核细胞增多。 请写出该患者存在的护理诊断、护理目标、 和护理措施。
内科护理学病例分析题
内科护理学病例分析题篇一：内科护理学病例分析题(1)内科护理学病例分析题1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。
护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标：1）发热引起心身反应减轻至消失2）体温下降至正常3）能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施：1）病情观察2）保持情绪稳定及舒适体位3）保持病室清洁4）保持皮肤、口腔卫生5）饮食6）寒战和大量出汗的护理7）降温护理8）有关检查的护理10）出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。
列出护理诊断并制定护理措施。
护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情：1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。
2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。
3）定期抽血，监测电解质情况。
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。
2）控制入量，量出为入。
入量以前一日尿量+500毫升为宜。
3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。
（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。
（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。
（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。
观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。
内科护理案例分析范文
内科护理案例分析范文一、案例背景。
咱就说有这么个患者，李大爷，68岁了。
这李大爷平时就爱抽烟，一天能抽个小半包呢，而且还特别喜欢吃油腻的东西，什么红烧肉啊，那是他的最爱。
这大爷平时身体看着还凑合，就是有点高血压，不过他也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就算了。
二、发病情况。
有一天啊，李大爷正坐在院子里晒太阳呢，突然就感觉胸口闷得慌，就像有块大石头压在胸口似的，而且还一阵一阵地疼，疼得他直冒冷汗。
这可把家里人吓坏了，赶紧就把他送到了医院。
三、医院检查。
到了医院，医生那是一顿忙活啊。
又是做心电图，又是抽血查心肌酶啥的。
这一查，坏了，原来是心肌梗死啊。
这心肌梗死可不是闹着玩的，就像心脏里的小血管突然“罢工”了，心肌细胞得不到血液供应，就开始坏死了。
四、护理过程。
# （一）急性期护理。
1. 休息与活动。
这时候的李大爷啊，就得老老实实躺在床上，一动都不能动。
护士就像个小监工似的，时刻提醒着他，“大爷啊，您可千万别乱动，现在您的心脏就像个脆弱的小宝贝，得好好休息呢。
”这是为啥呢？因为活动会增加心脏的负担，本来就梗死的心肌可经不起折腾了。
2. 吸氧护理。
医生给李大爷安排上了吸氧。
这就好比给缺氧的心脏细胞送来了新鲜的空气。
护士还得时刻观察着氧流量，就像调整小火苗一样，得刚刚好。
要是氧流量太大了，可能会对大爷的肺有损伤；要是太小了呢，又起不到作用。
3. 心电监护。
这心电监护仪啊，就像个小卫士一样，时刻盯着李大爷的心脏。
护士要时不时地看看那些曲线，就像看心电图的“心电图谱”似的。
要是哪个小曲线突然变得不正常了，那就得赶紧采取措施。
比如说，要是发现大爷的心率突然变得特别快或者特别慢，那可能就是心脏又出问题了，得赶紧叫医生来看看。
# （二）缓解期护理。
1. 饮食护理。
这时候啊，李大爷的饮食就得大变样了。
那些红烧肉啊，油腻的东西可不能再吃了。
护士就像个营养小管家一样，给大爷制定了健康的饮食计划。
什么清淡的粥啊，新鲜的蔬菜啊，还有少量的瘦肉，这些才是大爷的新宠。
十道内科护理病案分析(有答案)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。
今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。
④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
病案分析22 患者，男性，70岁。
因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。
意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。
桶状胸，两肺散在干湿罗音。
心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。
化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。
血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
请问：（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。
答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。
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•体格检查：T37℃，P100次／分，R20次／分， 体格检查：T37℃，P100次 体格检查 R20次 BP165／112mmHg。一般情况良好。 BP165／112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒 张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏 甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次／ 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次 133 分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部 第一心音减弱，可闻及第四心音， 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级)，吹风样，向左腋 (SMⅡ 吹风样， 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。
病例分析: 病例分析:临床思维
黄涛
Case 1 Case 2 Case3
Байду номын сангаас
Case 4
• Case1：患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促 ：患者， 岁 反复咳嗽、 20年，冬季易发作。近2～3年来症状加重，发作时 年 冬季易发作。 年来症状加重， ～ 年来症状加重 出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。 天前受凉后 出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉后 咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸， 咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能 平卧。吸烟史 年 每日10支 否认饮酒史。 平卧。吸烟史30年，每日 支，否认饮酒史。
Case4：患者，女性，20岁 Case4：患者，女性，20岁，半 年来下肢反复出现瘀斑， 年来下肢反复出现瘀斑，因无任 何不适未加注意，近1个月常有 何不适未加注意， 刷牙时出血，1周来下肢出现较 刷牙时出血， 多紫癜伴月经量增多，经期延长 多紫癜伴月经量增多， 而来院就诊。近2年月经量较前 而来院就诊。 增多。 增多。
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病 、依据你所学的知识及上述特点， 人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ 人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ • 3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为 、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？ 什么？ 什么？
4、 如何评估上消化道出血量？该患者的出血 如何评估上消化道出血量？ 量大概为多少？ 量大概为多少？ • 5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你 你为急诊科护士，在医生未下医嘱前， 你为急诊科护士 应采取哪些护理措施？ 应采取哪些护理措施？ • 6、该患者的病情监测要点有哪些？ 该患者的病情监测要点有哪些？ • 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施? 本例目前应采取哪些积极的治疗措施?
• 体检：T38.1℃，P120次／分，BPl4／8kPa。 体检： ℃ 次 ／ 。 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120 次／分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级 律齐，心音低远，三尖瓣区闻及 级 收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压 收缩期吹风样杂音， 。腹软， 痛，肝肋下2cm，剑突下 肝肋下 ，剑突下5cm，质软、光滑， ，质软、光滑， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷 性浮肿。无杵状指 趾 。 性浮肿。无杵状指(趾)。
•辅助检查：血常规(一)，尿常规(一)，血胆固醇 辅助检查：血常规( 辅助检查 尿常规( 6.8mmol／ 6.8mmol／L，甘油三酯3.2mmol／L，HDL-C 1.09mmol 甘油三酯3.2mmol／ 3.2mmol HDLApo-A0.93g／ Apo／L，LDL-C 5.10mmol／L，Apo-A0.93g／L，Apo-B LDL- 5.10mmol／ 1.38g儿 血糖6.1 mol／ ECG示窦性心律 Vl～ 示窦性心律， 1.38g儿，血糖6.1 mol／L。ECG示窦性心律，Vl～Vs 导联ST段下斜型压低0.15mV， 波浅倒。胸部X 导联ST段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两 ST段下斜型压低0.15mV 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做 、请归纳出该病例的临床特点， 出解释。 出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你 、依据你所学的知识及上述特点， 认为本病人主要患何疾病？有何依据？ 认为本病人主要患何疾病？有何依据？ • 3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经 、可否考虑急性心肌梗死、 官能症或肋间神经痛？为什么？ 官能症或肋间神经痛？为什么？ • 4、写出本病人的治疗要点及护理。 、写出本病人的治疗要点及护理。
PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清， PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场 所 模 糊 。 脉 搏 细 数 110 次 ／ 分 ， 血 压 75 ／ 50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部 50mmHg。皮肤湿冷， 查体欠合作， 消瘦。 mmHg 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘 蛛痣， 乳房发育 。 双肺呼吸音清晰 ， 心率 110 蛛痣 ， 乳房发育。 双肺呼吸音清晰， 心率110 心律整。蛙形腹，肝脾未触及， 次／分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动 性浊音阳性。肠鸣音12 12次 不亢进。 性浊音阳性。肠鸣音12次／分，不亢进。可见 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。
实验室及辅助检查：红细胞 实验室及辅助检查： 2.6×1012/L，血红蛋白80g／L，白细 2.6× /L，血红蛋白80g／ 胞5.2×109/L，血小板22×109/L，网 5.2× /L，血小板22× /L， 织红细胞0.03， 织红细胞0.03，MCV78f l， l， MCH26pg，MCHC290g/L。 MCH26pg，MCHC290g/L。小便检 查蛋白(+)，白细胞0 查蛋白(+)，白细胞0～3／HP，红细 HP， 胞10～20／HP，粪隐血试验阳性，肝 10～20／HP，粪隐血试验阳性， 肾功能正常。 肾功能正常。
1、该患者的病史有何特点? 该患者的病史有何特点? 上消化道大出血有哪些常见原因， 2 、 上消化道大出血有哪些常见原因 ， 该患者 上消化道出血的原因可能是什么? 上消化道出血的原因可能是什么? 3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱 结合该患者的病史特点， 结合该患者的病史特点 因可能是什么? 因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑 病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？ 肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？
PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， 五官正常，口腔右颊部可见2 五官正常，口腔右颊部可见2枚出血 点，心率106次／分，律齐，心尖部 心率106次 律齐， SMⅡ，两肺(一)，腹乎软，肝肋下未 SMⅡ 两肺( 腹乎软， 触及，脾肋下刚及，质地中等。 触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢 皮肤见散在紫癜及瘀斑。 皮肤见散在紫癜及瘀斑。
因急于止泻， 未通过医生， 因急于止泻 ， 未通过医生 ， 家属给患者服用某强 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止， 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现 腹胀、 烦躁， 恶心加重， 频繁呕吐。 腹胀 、 烦躁 ， 恶心加重 ， 频繁呕吐 。 4 小时前出现 头晕、 黑朦、 乏力、 出汗、 心悸。 头晕 、 黑朦 、 乏力 、 出汗 、 心悸 。 2 小时前突然大 呕血。 既往史： 年前诊断为酒精性肝硬化， 呕血 。 既往史 ： 3 年前诊断为酒精性肝硬化 ， 在医 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前 做食管X 线检查， 显示食管中、 做食管 X 线检查 ， 显示食管中 、 下端呈虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。
8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应 医嘱应用三腔二囊管压迫止血， 医嘱应用三腔二囊管压迫止血 如何管理？ 如何管理？ 10、如何做好该患者的饮食护理？ 如何做好该患者的饮食护理？ 如何做好该患者的饮食护理
骨髓检查有核细胞增生明显活跃， 骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒 红比例1.5： 红比例1.5：1，粒系细胞形态无特殊， 粒系细胞形态无特殊， 红系细胞占0.45， 红系细胞占0.45，以中晚幼红细胞增 生为主，此类细胞核小浆少， 生为主，此类细胞核小浆少，胞浆嗜 碱性，巨核细胞152只／全片，幼巨 碱性，巨核细胞152只 全片， 核10只，颗粒型巨核细胞140只，产 10只 颗粒型巨核细胞140只 板型巨核细胞2 板型巨核细胞2只。片中血小板散在 少见，偶见巨大及畸形血小板. 少见，偶见巨大及畸形血小板.
• 血常规 血红蛋白156g／L，红细胞 ×1012／L， 血常规:血红蛋白 血红蛋白 ／ ，红细胞4.8× ， 白细胞14.0×1012／L，中性粒细胞 × 白细胞 ，中性粒细胞0.86，淋巴细 ， 胞0.14。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmol／L， 。 ， ／ ， C1-100mmol／L。胸部 线片，两肺透亮度增高， ／ 。胸部X线片 两肺透亮度增高， 线片， 纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干 纹理增多呈网状，肋间隙增宽， 横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG： ，右前斜位肺动脉圆锥凸起。 横径 ： 窦性心动过速，肺型 波 电轴右偏+120。。动 。。动 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏 。。 脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 脉血气 ， ， 42mmHg(吸空气 。 吸空气)。 吸空气