呼吸系统病例讨论
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患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急 性发作 感染 胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
真实治疗情况
• 氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴， 爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次 患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回 升至116／60 mmHg
• 20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸 中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助 通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以 及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
血气分析示：
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一 步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
病史特点
• 男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10 天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。
• 咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季 节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复 并逐年加重。
诊断
• 1、慢性支气管炎
分型 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
❖ 病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
4、左侧肺癌术后(鳞癌)
5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
还想知道什么？
辅助检查
• 急查：血气分析、血常规、生化、心电
图、超声、胸片检查，1小时内完成。 ❖ 常规检查：三大常规，痰培养、痰涂片
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 （各种药物、速效） 化痰、吸痰 、保持气道通畅
纠正酸碱失衡 抗感染 处理并发症
宁酸勿碱
治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气 无创通气、有创通气 防止和处理新的并发症
此次呼吸困难的原因：
• 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗 。术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近 30年。
体征查什么？
视、触、叩、听
• 查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg ，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉 无充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合 疤痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右 肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右 肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消 失。心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双 下肢无浮肿。
• 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰 为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为 重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
呼吸系统病例讨论
马红岗
2012.4.19
病例1
• 患者王xx，男性，77岁。 • 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加
重10天，呼吸困难1小时
病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
问诊
• 患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余 ，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。
• 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多 ，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
检查、超声心动图检查2天内完成。
进一步检查： ❖ 胸腔穿刺抽液化验 ❖ 痰细胞学检查 ❖ 必要时胸部CT
• 血气分析示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa， PaC0214.8KPa ， Sa02 89.9 ％ ， HC0334.2mmol/L。
• 血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。
• 生化：K4.4mmol／L，Na l34 mmol／L，Cl 92 mmol ／ L ， HBDH 537U ／ L ， LDH-L 824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。
• 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性 右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
• 胸片
血气分析示：
• 20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
病史wenku.baidu.com点
• 今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。
• 4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术 ，术后行放、化疗。
病史特点
• 查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。
• 患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏 高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔 积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理
急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻 度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸 腔积液。
• 22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音， 甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护 胃粘膜，防止消化道出血；
痰堵窒息？
真实治疗情况
• 氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴， 爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次 患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回 升至116／60 mmHg
• 20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸 中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助 通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以 及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
血气分析示：
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一 步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
病史特点
• 男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10 天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。
• 咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季 节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复 并逐年加重。
诊断
• 1、慢性支气管炎
分型 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
❖ 病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
4、左侧肺癌术后(鳞癌)
5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
还想知道什么？
辅助检查
• 急查：血气分析、血常规、生化、心电
图、超声、胸片检查，1小时内完成。 ❖ 常规检查：三大常规，痰培养、痰涂片
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 （各种药物、速效） 化痰、吸痰 、保持气道通畅
纠正酸碱失衡 抗感染 处理并发症
宁酸勿碱
治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气 无创通气、有创通气 防止和处理新的并发症
此次呼吸困难的原因：
• 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗 。术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近 30年。
体征查什么？
视、触、叩、听
• 查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg ，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉 无充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合 疤痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右 肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右 肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消 失。心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双 下肢无浮肿。
• 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰 为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为 重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
呼吸系统病例讨论
马红岗
2012.4.19
病例1
• 患者王xx，男性，77岁。 • 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加
重10天，呼吸困难1小时
病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
问诊
• 患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余 ，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。
• 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多 ，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
检查、超声心动图检查2天内完成。
进一步检查： ❖ 胸腔穿刺抽液化验 ❖ 痰细胞学检查 ❖ 必要时胸部CT
• 血气分析示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa， PaC0214.8KPa ， Sa02 89.9 ％ ， HC0334.2mmol/L。
• 血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。
• 生化：K4.4mmol／L，Na l34 mmol／L，Cl 92 mmol ／ L ， HBDH 537U ／ L ， LDH-L 824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。
• 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性 右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
• 胸片
血气分析示：
• 20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
病史wenku.baidu.com点
• 今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。
• 4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术 ，术后行放、化疗。
病史特点
• 查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。
• 患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏 高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔 积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理
急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻 度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸 腔积液。
• 22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音， 甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护 胃粘膜，防止消化道出血；