呼吸系统病案分析 (1)

呼吸系统病案分析（一）

一、病历摘要

患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。

患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。

体查：T 37.4℃ P120次／分Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg)

发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。

辅助检查：Hb 140g／L；WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。

二、分析要求

(一)本病的诊断及诊断依据。

(二)本病应与哪些疾病相鉴别。

(三)本病的治疗要点有哪些。

病案分析示例（一）

●本病例特点：

一、起病前有淋雨受凉历史。

二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色

三、起病第三天出现休克。

四、右下肺肺实变体征。

五、辅助检查

(一)WBC 及N明显↑核左移。

(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。

●本病可能的诊断

一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。

二、急性肺脓肿？

三、急性胸膜炎？

四、干酪性肺炎？

五、金葡菌肺炎？

●诊断分析

一、本病最可能的诊断：

肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。

诊断依据：

(一) 肺炎球菌性肺炎

1、有发病前淋雨受凉的诱因。

2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：

1 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，

食欲减退等全身中毒症状。

②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。

③有较典型的右下肺肺实变体征：

望：右侧胸廓运动略限；

触：右下肺语颤增强；

叩：右下肺呈浊音；

听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。

④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。

4、辅助检查：

血象WBC及N明显升高，核左移，