水电解质紊乱,酸碱失衡(各种公式)
液体疗法-本科
恢复和维持体液量、渗透压、 恢复和维持体液量、渗透压、 酸碱度和电解质成分
恢复正常的 生理功能
（1）关于溶液的两个概念： 关于溶液的两个概念：
①溶液的渗透压：代表溶液中所含溶质颗粒的数 溶液的渗透压：代表溶液中所含溶质颗粒的数 所含溶质颗粒越多，渗透压越高，反之。 量，所含溶质颗粒越多，渗透压越高，反之。 通常定义血浆的渗透压为等渗，高于血浆渗透压 通常定义血浆的渗透压为等渗， 的液体称为高渗液， 的液体称为高渗液，低于血浆渗透压的液体称为 低渗液。 低渗液。 儿科临床一般选用等渗液，常用的等渗液包括： 等渗液包括 儿科临床一般选用等渗液，常用的等渗液包括： 0.9%NaCl、5%GS、1.4%NaHCO3等。 、 、
第一步：补充累积损失量（又称为快速阶段） 第一步：补充累积损失量（又称为快速阶段） 1、定量： 定量： 轻度脱水：50ml/kg 轻度脱水： 中度脱水：50中度脱水：50-100ml/kg 重度脱水：100重度脱水：100-120ml/kg
2、定性： 定性： 低渗性脱水：2/3张含钠液 低渗性脱水：2/3张含钠液 等渗性脱水：1/2张含钠液 等渗性脱水：1/2张含钠液 高渗性脱水：1/3张含钠液 高渗性脱水：1/3张含钠液 若临床判断脱水性质有困难时，可先按 若临床判断脱水性质有困难时， 等渗性脱水处理。 等渗性脱水处理。
②电解质溶液： 电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液，用于补充Na+； 氯化钠 ：为等渗液，用于补充 ； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 5%碳酸氢钠：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀 碳酸氢钠：碱性溶液，用于纠正酸中毒， 碳酸氢钠 3.5倍的 倍的1.4%溶液为等渗液 溶液为等渗液； 释3.5倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠 氯化钾：配制成混合溶液后， 氯化钾 正低钾血症,浓度应小于 正低钾血症 浓度应小于0.3% 浓度应小于
水、电解质代谢和酸、碱平衡失调
第一单元：水、电解质代谢和酸、碱平衡失调1，正常人血中HCO3-，与H2CO3之比为：20:1。
（注：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最重要。
HCO3-的正常值平均为24 mmol/L（正常值：24～26mmol/L），H2CO3平均为1.2 mmol/L，两者比值=24/1.2=20：1。
只要HCO3-/H2CO3比值保持为20：1即使HCO3-及H2CO3的绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持为7.40。
）2，高渗性缺水时，血清Na+至少高于：150mmol/L。
3，体液平衡中，细胞外液，最重要的阴离子是：Cl-。
4，高渗性缺水的早期主要症状是：口渴。
注：高渗性脱水又称原发性脱水，水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，造成细胞外液呈高渗状态。
细胞外液渗透压增高，通过刺激渗透压感受器而兴奋大脑，引起口渴感。
5，施行结肠瘘口关闭手术，手术区消毒应为：由手术区外周向瘘口周围进行。
6，高渗性缺水，其体液变化之最终表现为：细胞内液缺水超过细胞外液缺水。
（注：细胞内渗透压低于组织液，故细胞内水分向组织间隙渗出从而形成细胞内脱水。
缺水严重时，细胞内液的缺水程度超过细胞外液，引起脑细胞脱水导致脑功能障碍）7，低渗性缺水引起体液容量的变化为：血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主。
（注：低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。
水、钠同时缺失，但缺水少于失钠。
故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
）注：体液（占体重60%，70kg成年男性42000ml）分为细胞内液和细胞外液两部分。
细胞内液约占体重的40%(28000ml),细胞外液约为体重的20%（14000ml）。
细胞外液又被血管分成血浆和组织间液。
血浆约占体重的5%（3500ml），组织间液约占体重的15%（10500ml）。
细胞外液中阳离子主要是钠离子，阴离子主要是氯离子和碳酸氢根离子。
8，病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清Na+130mmol/L、血清K+4.5mmol/L、尿比重1.010，是哪种电解质失调：低渗性缺水。
第2章 水、电解质、酸碱失衡失调
第二节 水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
定义
水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠
血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态
病因 水分不足摄入 水分丧失过多
第二节 水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水
病 理 生 理
细胞外高渗--抗利尿激素--少尿
血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮 ↑-钠水重吸收 细胞外高渗--细胞内水外移
第三节 其他电解质代谢异常
钾代谢异常
一、低钾血症
处理原则 病因治疗 补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给 常见护理诊断/问题
活动无耐力
与低钾血症致肌无力有关
与软弱无力和意识障碍有关
有受伤害的危险
第三节 其他电解质代谢异常
钾代谢异常
一、低钾血症
护理措施 恢复血清钾水平 –病情观察：监测心率、心律、心电图及意识 –减少钾的丢失：止吐、止泻
HCO-3
H2CO3
= 20:1
Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+
呼出CO2
第二节 水和钠代谢紊乱
不同类型缺水的特征
缺水类型 等渗性 低渗性 高渗性 丢失成分 等比钠和水 临床表现 舌干、不渴 实验室检查 血浓缩、血 钠正常 血 钠↓ 血 钠↑
失钠大于失水 神志差、不渴 失水大于失钠 口渴
一、低钾血症
临床表现 肌无力：为最早的临床表现
消化道功能障碍：腹胀、恶心、呕吐
心脏功能异常：传导阻滞和节律异常
代谢性碱中毒：反常性酸性尿、低钾性碱中毒
第三节 其他电解质代谢异常
钾代谢异常
水电解质酸碱平衡紊乱
Na-K 泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度
醛固酮 K+增加 远曲小管尿流速 酸碱平衡
排钾 排钾
排钾
低钾血症
定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般 ﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状
低钾血症的主要原因有：
钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻
大面积烧伤…… 只补水分，忽视钠补充
钠丢失＞ H2O丢失 细胞外液呈低渗
概念
原因
及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态
治疗
低渗性失水的临床表现
轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低
中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无
当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期
延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏
高钾血症治疗
轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)
减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药
细胞外 2%
细胞内98% (150mmol/L)
血清钾（3.5-5.5mmol/L）
钾代谢—肾脏调节
肾小球：滤过钾
近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%～95%）
远曲小管和集合管：
分 泌 血Na+ 钾 血K+
H+
K+
重 吸 收
主细胞
Na+ K+
H+（－）
水电解质酸碱平衡紊乱病人的护理
31
三、电解质紊乱
钠紊乱：高钠血症：[Na+]>145mmol/l 低钠血症：[Na+]<135mmol/l
钾紊乱：高钾血症：[K+] >5.5mmol/l 低钾血症： [K+] <3.5mmol/l
钙紊乱：高钙血症：[Ca2+]>2.75mmol/l 低钙血症： [Ca2+]<2.1mmol/l
进水分排除。
29
二、电解质平衡
正常值：K+3.5~5.5mmol/l;，Na+135~145mmol/l Ca2+2.1~2.75mmol/l，Mg2+0.7~1.2mmol/l
30
二、电解质平衡
功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维 持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持 细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对NM兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血 过程；参加骨质钙化。
3
一、体液组成及分布
体液成分：水和电解质
水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质， 机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、 氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产 物的排泄），都依赖水来进行。
电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物 质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。
水.电解质及酸碱平衡监护
1
人体内环境的平衡取决于：
体液 电解质 渗透压
神经-内分泌调节— 动态平衡 严重失衡会导致死亡！
2
何为体液？
体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，
电解质紊乱的治疗方法
电解质紊乱的治疗方法电解质紊乱的治疗方法：(1)一般治疗：如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%—10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。
鼓励摄人清淡流质或半流质食品，以防止脱水或治疗轻微的脱水。
(2)对症治疗：必要时可注射止吐药：例如肌肉注射氯丙嗪25-100mgl日。
解痉药：如颠茄酊0.3-1ml/次，1日3次。
止泻药：如思密达每次1袋，1日2-3次。
(3)抗菌治疗：抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。
对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素0.3g口服，1日3次或庆大霉素8万u口服，1日3次等。
但应防止抗菌素滥用。
危及生命的电解质紊乱的处理一、钾血清钾浓度的轻微变化能对心脏节律和功能产生明显影响。
(一) 高钾血症及处理高钾血症多见于肾衰，严重溶血，挤压综合症，大面积肌肉组织损伤，醛固酮减少症，缺氧，医源性高血钾见于输入过多过快的钾或 CPB 高钾停跳液回收入 CPB 机内，烧伤，肌肉营养不良使用琥珀胆碱致肌肉抽搐，使用保钾利尿药和血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)类药物. 紧急处理应根据血钾升高的程度进行处理血钾 5.5-6.50mmol/l 以排除为主，可用呋塞米 1mg/kg 静注，和 5%氯化钙 20ml 缓慢静注以减轻 K+对心肌的抑制作用; 血钾 6-7 mmol/l 以促进 K+向细胞内转移为主。
(二) 低血钾危象的处理血清 K+<3.5mmol/l 为低钾血症. 紧急处理治疗低血钾的关键是切断其产生的原因.⑴静脉补钾:公式 10%KCL(ml)=(4.5-实测血钾浓度)*0.3*KG 体重⑵补镁⑶纠正酸碱失衡和电解质紊乱⑷加强监测:ECG\电解质，血气等二、钠钠是细胞外液中主要的可交换的阳离子，是维持血浆晶体渗透压的主要因素. 高钠引起细胞内脱水，低钠可引起细胞内水肿。
(一) 高钠血症血钠>145mmol/l 为高钠血症. 紧急处理补液:对高渗性脱水伴有细胞外液容量减少的病人，首先可给予平衡液或生理盐水 1000-2000ml，如有高钠血症无明显脱水者，可输5%GS1000-2000ml;高钠血症病人需补液量的简便公式=4*体重(kg)*欲降低的 Na 量(mmol/l) .(二) 低钠血症血钠<135mmol/l 为低钠血症.严重低钠血症<120mmol/l 可造成水中毒，细胞内水肿而出现脑水肿危及生命。
主管护师外科护理学讲义第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
第一节正常体液平衡一、水的平衡（一）体液的含量与分布成年男性：液体总量占体重的60％成年女性：液体总量占体重的50％婴幼儿：液体总量占体重的70～80％体液＝细胞内液＋细胞外液（占体重的40%）（占体重20%）细胞外液＝组织间液15%＋血浆5%第一间隙：细胞内液所在的空间，细胞液第二间隙：细胞外液所在的空间，血液第三间隙：胸/腹水、脑脊液、关节和滑囊液等（二）24小时液体出入量的平衡1.无形失水＝皮肤＋呼吸蒸发的水分又称为不显性失水体温每升高1℃，将增加失水3～5ml/kg·d气管切开病人呼吸道失水是正常时的2～3倍2.尿液：肾脏每日排泄体内固体代谢物30～40g每溶解1g溶质需15ml水分少尿小于400ml/24h，无尿小于100ml/24h3.粪便：排出水约150ml呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水4.内生水机体在新陈代谢过程中产生水约300ml急性肾衰时，必须将内生水计入出入量（三）体液平衡的调节首先渗透压调节下丘脑－神经垂体－抗利尿激素血容量调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统二、电解质的平衡（一）钠的平衡细胞外液的主要阳离子135～145mmol/L每日需NaCl5～9g由尿、粪及汗排出，肾脏调节最重要禁食者每日补充生理盐水500～1000ml（二）钾的平衡细胞内主要阳离子3.5～5.5mmol/L禁食2天以上，应补充钾正常人需钾盐2～3g/d（三）氯和碳酸氢根细胞外液中的主要阴离子HCO3－增多时Cl－含量减少；HCO3－减少时Cl－含量增加意义：维持细胞外液阴离子的平衡低氯性碱中毒：呕吐丢失胃液时，Cl－丢失，HCO3－代偿增加高氯性酸中毒：大量氯化钠输入，Cl－增多，HCO3－减少（四）钙的平衡99％以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼细胞外液中钙占总钙量的0.1%血清钙正常值为2.25～2.75mmol/L当pH下降离子化钙增加，pH值升高离子化钙下降（五）磷的平衡85％存在于骨骼中血清磷正常值为0.96～1.62mmol/L维持体内的钙、磷代谢及酸碱平衡（六）镁的平衡约50％存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内正常值为0.70～1.10mmol/L维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用的作用三、酸碱平衡正常血液pH7.35～7.45酸碱平衡维持：血液缓冲、肺和肾三个途径（一）血HCO3－/H2CO3：20/1（二）肺：PaCO2分压来调节H2CO3（三）肾：速度缓慢，排出H＋，回收Na+、HCO3－第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水（一）病因水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、高温劳动饮水不足水分排出过多：呼吸深快、高热、利尿药（二）病理生理水分丢失为主；细胞外液渗透压增高细胞内的水向细胞外转移；细胞内脱水体液渗透压升高→ADH分泌增加→肾小管重吸收水分增加→尿少、尿比重增高（三）临床表现轻度脱水：口渴，水丧失量约为体重的2％～4％中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷；水丧失量约为体重的4％～6％重度脱水：高热，神经精神症状（四）辅助检查：血清钠高于150mmol/L（五）治疗去除病因，能饮水者尽量饮水不能饮水者补液：5%葡萄糖液，脱水纠正，血清钠降低后补充等渗盐水。
水电解质紊乱酸碱失衡PPT课件
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1
一、体液容量及分布
体液
水+溶质约占体 重60% 分 为： 细胞内液（ICF） 细胞外液（ECF）
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2
体液的电解质成分
• 电解质在细胞内外分 布和含量有明显差别
• 细胞外液中阳离子以 Na+为主，其次为Ca2+
阴离子以Cl-最多， HCO3-次之
• 细胞内液阳离子主要 是K+，阴离子主要是 HPO42-和蛋白质离子
名称
酸碱度 动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 碳酸氢根浓度 标准碳酸氢根浓度 缓冲碱 剩余碱 二氧化碳结合力 氧饱和度（动脉血）
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正常范围
7.35-7.45 98-100mmHg 35-45mmHg 22-27mmol/L 21-24mmol/L 45-55mmol/L ±3mmol/L 22-29mmol/L 98%
– 血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐 、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律 失常
– 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退
• 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死
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12
低钾血症治疗
• 补钾应注意：
– 见尿补钾 – 轻度低钾尽量采用口服途径 – 外周静脉补氯化钾<0.3% – 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼
– 10%葡萄糖酸钙
– 胰岛素+50%葡萄糖滴注
– 碳酸氢钠，30分钟内起效
– 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞ 5.0mmol/L即应开始排钾治疗
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16
二、酸碱平衡失调
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17
水、电解质酸碱平衡紊乱,体液代谢失衡,失调
人们说：女人是水做的。
男人、女人谁体内的水更多呢？
一、体液组成及分布
体液主要成分：水和电解质 体液分布： 细胞内液(40%) 体液 血浆(5%) (60、50、80%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%)
人体内环境的平衡取决于：
体液 电解质 渗透压
神经-内分泌调节
动态平衡
体液代谢失衡的类型
等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量） 的急剧减少 代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管 →钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌 增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→循 环血量增加
脱水征：口渴不明显，甚至不口渴；口舌干 燥、皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力
以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体 重的5%时，就有血容量不足的表现； 当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现 明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失 所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
2.根据血清钠浓度计算： 需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性 0.50）。 注意点：
⑴ 血钠正常值可用142mmol/L计算。 ⑵ 17mmolNa+=1g钠盐。 ⑶ 当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗 盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。
第一节 体液 平衡
概述
体液主要成分： 水和电解质 水是人体的重 要组成部分， 是生命不可缺 少的重要物质， 各种功能活动 也离不开水。
你知道我们每天摄入水的途径吗？ 你知道我们每天排出水的途径吗？
水电解质紊乱和酸碱平衡
.
一、水、电解质平衡的基本概念
• 液体总量及其分布
水分约占体重的60%，男性55%-60% 女性45%-55% 婴儿70%
细胞内液：40% 细胞外液：20%（细胞间质和淋巴液15%； 血浆5%）
• 体液溶质及其转运 浓度单位： mmol/L;mg/dl
mmol/L=mg/dl*10/分子量 溶质的转运：被动转运
③P波降低增宽，最后消失，QRS波和P-R间期 进一步延长
④QRS波极度增宽，与T波融合，形成一个正弦 波形或双向性QRST融合波
⑤室颤或停搏 治疗：速效短期措施；长效措施
.
三、电解质紊乱—钙
• 钙磷平衡 钙1000g 99%存在于骨中
磷 600g 85%存在于骨中 通过甲状旁腺激素、维生素D、降钙素调节
心脏症状：T波低平、U波突出、 ST段压低、QT间期延长等
长期造成肾损害：多尿、夜尿、烦 渴等
.
三、电解质紊乱—钾
• 低钾血症 治疗目标：脱离低钾造成的危险，不
要求快速纠正全部的钾丢失
• 高钾血症 >5.5mmol/L 摄入过多、排出少、异常转移
临床表现：肌无力和心律失常
心电图： ①T波进行性增高，QT间期缩短 ②QRS波变宽，R波降低，S波加深，P-R间期延 长，ST段降低
异常
改变
改变
改变
改变
范围
代谢性 酸中毒
代谢性 碱中毒
呼吸性 酸中毒
↓HCO3 ↑HCO3 ↑PCO2
↓↓pH ↑↑pH ↓↓pH
↓PCO2 ↓pH ↑PCO2 ↑pH ↑HCO3 ↓pH
呼吸性 碱中毒
↓PCO2
↑↑pH
↓HCO3 ↑pH
水电解质紊乱
治疗
• 水缺失量(L) = *0.6 x 体重(kg) x [(血钠测量值 / 血钠正常值) – 1] （*女性为0.5）
• 急性高钠（数小时），血钠降低可以为每小时 1 mmol/L
• 慢性高钠每小时降低0.5mmol/l • 低血容量高钠及正常血容量高钠（见高渗性脱水） • 高血容量高钠，予袢利尿剂并补充低渗液体 • 纠正高钠的同时积极治疗原发病
1/10/2014
等渗性脱水
• 病因：呕吐、腹泻、放腹水后未处理 H2O Na+ • 特点：电解质和水成比例丢失 细胞内变化不大 因容量减少，醛固酮分泌增加 • 表现：既有口渴尿少又有循环功能不全 • 实验室检查：HGB↑、RBC↑、HCT↑、MCV 正常、MCHC 正常 尿比重↑ 、 Na 正常 、渗透压正常
1/10/2014
致密斑感受器
交感神经 张力增加 刺激肾上腺髓质 分泌肾上腺素
AGⅠ ACE
血管收缩血压升高
肾素分泌减少
• 水的分布和体内平衡 • 脱水
• 钠的代谢紊乱
• 钾的代谢紊乱 • 血气分析
1/10/2014
脱水
儿茶酚胺
胰岛素 血糖浓度 运动
↓
↓ ↓ ↑
病理性
影响因素
血PH ↑ 高渗状态
细胞外钾
↑ ↑
组织破坏
细胞生长过快
1/10/2014
↑
↓
钾的代谢
钾在机体内外的调节
肾脏对钾的影响：肾小球滤过钾、肾小管冲吸收、远曲小 管及集合管主动分泌 醛固酮 糖皮质激素
排钾
1/10/2014
名称
酸碱度 动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 实际碳酸氢根浓度 标准碳酸氢根浓度 剩余碱 二氧化碳结合力 氧饱和度（动脉血）
慢性肾衰竭病人的评估及护理
治疗要点
原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电 酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。
分期
描述
1 GFR正常或↑
GFR ≥90
治疗计划素
2
GFR轻度↓
60～89 估计疾病是否会进展和进展速度
3
GFR中度↓
30～59
评价和治疗并发症
4
GFR严重↓
原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病
慢性肾炎 是我国最常见的病因
糖尿病肾病 是国外最常见的病因
发病机制
健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说； 肾小球高压和代偿性肥大学说； 肾小管高代谢学说； 血压增高和脂质代谢紊乱学说。
临床表现
早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）
炎等 7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症
面容 透析不能改善
8、内分泌失调： 由肾脏生成的激素下降 在肾脏降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明
显
临床表现
10、代谢失调及其他： 体温过低：体温低于正常人约1℃（发热时应考虑）
基础代谢率常下降 糖代谢异常：
普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少） 脂代谢异常：TC正常
15～29
准备肾脏替代治疗
5
肾衰竭
<15或透析
肾脏替代治疗
治疗要点
一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行： 1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生 （1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整
①量：GFR 10～20：0.6g/kg.d 5～10：0.4g/kg.d <5：0.3g/kg.d
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一、补钠公式
需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×体重（kg）×0.6（女性为0.5）
17mmol Na＋＝1gNacl
当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量
二、补碱公式――原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒
1、5％NaHCO3溶液100-250ml不等
2-4小时后复查血气＋电解质
2、不能测知PH和血气
首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予
每十分钟给0.5mmol/kg
3、根据血PH＋血气分析
当剩余碱SBE达到－10mmol/L以上时，才使用NaHCO3
NaHCO3（mmol）＝SBE X体重（kg）/4
三、高钾血症治疗
1、停用一切含钾的药物或溶液
2、降低血钾浓度：
（1）促使K＋转入细胞内：
1）先5％NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml；
2）25％葡萄糖溶液100-200ml（5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；
3）对于肾功能不全，输液受限，则10％葡萄糖酸钙100ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h 缓慢静脉滴注。
（2）阳离子交换树脂
（3）透析疗法
3、对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注
四、重症、顽固性代谢性碱中毒治疗
血浆HCO3-45－50mmol/L，PH>7.65
治疗：0.1mol/L或0.2mol/L盐酸
方法：
（1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5％葡萄糖溶液1000ml 中（0.15mol/LHcl）由中心静脉导管缓慢滴入（25-50ml/h）
（2）血气分析＋电解质监测
五、输血并发症－溶血反应
治疗：
1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容
2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴
3）DIC明显：肝素治疗
4）血浆交换治疗。
六、失血量
低于总血量10％500ml
达总血量10％-20％500-1000ml参考血红蛋白＋血红细胞比容
HCT
达总血量20％1000ml
缺氧临界值：HCT30％-35％
七、休克监测指标意义
1、精神状态：反应脑组织血液灌流和全身循环状况
2、皮肤温度、色泽：体表灌流情况的标志
3、血压：收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg 是休克存在的表现
4、脉率：脉率/收缩压（mmHg）＝休克指数
休克指数＝0.5 无休克
休克指数>1.0-1.5 有休克
休克指数>2.0 严重休克
5、尿量：反应肾血流灌注情况
尿量<25ml/h，比重增加，反应供血不足
血压正常，尿少，比重偏低，反应急性肾衰
尿量达到30ml/h，反应休克纠正
特殊监测项目：
6、中心静脉压（CVP）
正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH2O）
CVP<0.49Kpa 血容量不足
CVP>1.47Kpa（15cmH2O）心功能不全
CVP>1.96kpa（20mmH2O）充血性心力衰竭
7、肺毛细血管楔压（PCWP）
PCWP正常值0.8-2Kpa （6-15mmHg）
PCWP低于正常血容量不足
PCWP增高急性肺水肿
8、动脉血气分析
动脉血氧分压（PaO2）
正常值：10.7-13Kpa（80-100mmHg）
动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
正常值4.8-5.8Kpa（36-44mmHg）
PaCO2>45-50 mmHg(5.9-6.6Kpa)
提示肺泡通气功能障碍
PaO2低于8.0Kpa（60mmHg）＋吸入纯氧无改善者是ARDS 先兆
八、休克并发DIC诊断
下列五项中出现三项异常，结合临床有休克及微血管栓塞症状和出血倾向：
1）血小板计数<80×109/L；
2）凝血酶原时间延长3s；
3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；
4）3P试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝）；
5）血涂片中破碎红细胞超过2％
九、急性呼吸窘迫综合症ARDS诊断
（1）急性肺损伤ALI诊断标准：
1)急性起病；
2）氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）<=40kpa(300mmHg)（无论PaCO3是否正常或是否应用呼气末正压通气，PEEP）3）胸片显示双肺弥漫性浸润
4）PCWP<=18mmHg或无心源性肺水肿的临床证据
5）存在诱发ARDS的危险因素
（2）ARDS诊断标准：
ALI诊断标准＋氧合指数<=26.7kpa（200mmHg）（3）治疗
1）原发病治疗
2）循环支持治疗：提高有效循环血容量；正性肌力药物增加输出量；维持收缩压100mmHg以上；改善肺通气和氧合功能
3）呼吸支持治疗：初期：面罩维持气道正压通气进展期：呼吸终末正压通气PEEP
4）应用肺血管舒张剂：经呼吸道给予CO和或前列腺素E1(PGE1) 5）体位治疗：仰卧位改为俯卧位
6）营养支持
7）糖皮质激素应用。
十、感染性休克先兆全身炎症反应综合征SIRS
1、体温>38℃或<36℃；
2、心率>90次/分
3、呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2<4.3Kpa
4、白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白细胞>10％
十一、儿童剂量公式
1、按年龄计算：
剂量＝成人剂量×年龄（岁）/（年龄岁＋12）
2、按体重计算：
剂量＝成人剂量×体重（kg）/60
根据年龄推算体重：
1-6个月体重（kg）＝月龄×0.5＋3
7-12个月体重（kg）＝月龄×0.6＋3
1岁以上小儿体重（kg）＝月龄×2＋8
3、按体表面积计算
剂量＝成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.73（m2）
小儿体表面积计算：
1）面积（cm2）＝W0.425×H0.725×71.84
W＝体重（kg）；H＝身高（cm）；71.84为常数
2）<30kg 体表面积（m2）＝体重（kg）×0.035＋0.1
3）>30kg 体表面积（m2）＝（体重kg-30）×0.02＋1.05 十二、小儿每日水的需要量
1岁120-160ml/kg
1-3岁100-140ml/kg
4-9岁70-110ml/kg
10-14岁50-90ml/kg
十三、小儿代谢性酸中毒补碱公式
主张当血气分析的PH值<7.30时用NaHCO3溶液
补充的碱溶液mmol数＝剩余碱（BE）负值×0.3×体重kg
1）5％碳酸氢钠溶液量（ml）＝（－BE）×0.5×体重kg
2）将5％碳酸氢钠稀释成1.4％的溶液输入
3）先给予计算量1/2，复查血气后调整剂量
4）注意补钾、补钙
十四、不同年龄儿童的体液分布（占体重的％）
细胞外液，细胞内液
年龄总量血浆间质液
足月新生儿78 6 37 ~35
1岁70 5 25 ~40
2-14岁65 5 20 ~40
成人55-60 10-15 40-45
十五、酸碱紊乱的分析方法
动脉血气分析
酸中毒（PH<7.40）碱中毒（PH>7.40）
【HCO3-】下降PaCO2增高【HCO3-】增高PaCO2下降
代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒
PaCO2代偿下降HCO3-代偿增高PaCO2代偿增高HCO3-代偿下降
呼吸代偿肾脏代偿呼吸代偿肾脏代偿
十六、需液量安体积计算
体重（kg）每天需液量（ml）
10kg 100ml/kg
11-20kg 1000＋超过10kg体重数×50ml/kg
>20kg 1500＋超过20kg体重数×20ml/kg 十七、每日体液消耗量（体液％）
健康婴儿10％－15％
成人2％－4％
十八、Glasgow评分法
睁眼反应语言反应运动反应
能自行睁眼4 能对答定向5 能按吩咐完成动作6 呼之能睁眼3 能对答，定向有误4 刺痛时能定位，手举向疼
痛部位 5
刺痛能睁眼2 胡言乱语，不能回答3 刺痛时肢体能回缩4 不能睁眼1 仅能发音，无语言2 疼痛时双上肢呈过度屈曲3
不能发音1 刺痛时四肢呈过度伸展2
刺痛时肢体松弛，无动作1。