流感诊疗方案2019年版解读(蒋荣猛)
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27
重症病例需多学科参与的综合治疗
• 抗病毒、抗炎、抗感染、抗休克
• 保护性隔离 • 感染科、ICU、呼吸科 • 医院感染控制
• 维持水、电解质、酸碱平衡 • 生命支持：呼吸支持、循环支持、ECMO、营
养支持
• 治疗基础病及并发症（心、肝、肾等）
• 防治继发感染： • 标准预防 • 微生态平衡
28
10
肺炎
• 原发性流感病毒性肺炎 • 继发性细菌、真菌性肺炎 • 流感病毒和细菌或真菌混合性肺炎
重症A（H1N1）患者IPA风险增加
比利时学者Joost Wauters等人对2家教学医院2009年9月-2011年3月期间因H1N1病 毒感染入住ICU患者进行了回顾性分析。 在40位H1N1重症患者中23%（9/40）罹患侵袭性非曲霉病，获得H1N1诊断到IPA诊 断时间为2天。
• 结果显示两组患者中流感是罹患侵袭性 肺曲霉病的独立危险因素（aOR 5.19; 95% CI 2·63–10·26; p<0·0001）
Alexander F A D Schauwvlieghe, et al .Lancet Respir Med. 2018 Jul 31. pii: S22132600(18)30274-1
• 比利时和荷兰： 7个流感季节期间7个 ICU收治的成年重症流感患者。
• 432例流感患者（流感病例组）中，83 例（19％）诊断为侵袭性肺曲霉菌病， 发生在入住ICU后3天（中位数）。
• 免疫功能低下的流感患者，侵袭性肺曲 霉病的发病率高达32％（38/117）。
• 患有侵袭性肺曲霉菌病的患者90天死亡 率为51％，而没有侵袭性肺曲霉菌病的 为28％（p = 0.0001）。
1.流感的一般表现：发热、头痛、肌痛和全身不适等
• 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。 • 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全
身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。
临床表现——流感的并发症
2.并发症
神经系统损伤
肺炎，最常见
ຫໍສະໝຸດ Baidu心脏损伤
肌炎 横纹肌溶解
脓毒性休克
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
• 对甲型、乙型流感均有效。
22
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
• ①奥司他韦（胶囊/颗粒）： • 成人剂量每次75mg，每日2次。 • 疗程5天，重症患者疗程可适当 延长。 • 肾功能不全者要根据肾功能调整 剂量。
• 1岁以下儿童推荐剂量： • 0～8月龄，每次3.0 mg/kg，每 日2次；
或通风不良的房间内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播， 需引起警惕。”
3
修订内容-2
• 肺炎并发症：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎， 重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染。
• 强调流感病毒快速抗原检测阴性，不能排除流感。 • 核酸检测增加“快速多重PCR检测”。
4
修订内容-3
• 用于成人甲、乙型流感的治疗。 • 用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。
病毒包膜
构象未 变化的HA
细胞膜
病毒包膜
构象发生 变化的HA
细胞膜
Irina A. Leneva et al. Antiviral Research 81 (2009) 132–140.
26
M2离子通道阻滞剂
• 金刚烷胺和金刚乙胺针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病 毒株耐药，不建议使用。
• 曲霉菌感染占17% • 其他感染占31% • 曲霉感染患者死亡率显著高于
其他病原菌感染 （66.7% vs 23.7%， p=0.001）
Yee-Huang Ku,et al. J Formos Med Assoc. 2017 Sep;116(9):660-670.
流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立影响因素
31
谢谢！
32
重症病例的高危人群
• 1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； • 2.年龄≥65岁的老年人； • 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病
（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等； • 4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体 重(kg)/身高 (m) 2]； • 5.妊娠期及围产期妇女。
流行性感冒诊疗方案 （2019年版）解读
北京地坛医院感染性疾病诊疗中心 蒋荣猛
2019年11月29日
1
提纲
• 2019年版修订内容 • 诊断要点 • 治疗要点
2
修订内容-1
• 强调“感染流感后导致基础疾病加重”； • 增加“急性坏死性脑病”是应关注的流感死亡原因，尤其是儿童 • 除飞沫和接触传播外，增加 “在特定场所，如人群密集且密闭
神经系统损伤
• 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barre syndrome）等。
J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.
15
Pediatrics International (2000) 42, 215–218
诊断原则
• 在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流 感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学 检测。
30
小结
• 有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症 • 早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后
• 流感流行季节+重症或有重症流感高危因素的流感患者， 应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。
• 重症病例采取保护性隔离，注意防治继发感染。 • 确诊/疑似流感分开隔离，执行标准预防，避免医
院感染。
• 9～11月龄，每次3.5mg/kg，每 日2次。
• 1岁及以上年龄儿童推荐剂量： • 体重不足15Kg者，每次30mg， 每日2次；
• 体重15～23Kg者，每次45mg， 每日2次；
• 体重23～40Kg者，每次60mg， 每日2次；
• 体重大于40Kg者，每次75mg， 每日2次。
23
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
医院感染控制措施-1
• （一）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、 呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，引导有呼吸道症状的患者及陪同人 员佩戴医用外科口罩。
• （二）有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者，患者 外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确 诊患者探视或陪护，减少住院患者感染流感。
6
修订内容-4
• 重症治疗方面增加： • 对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合； • 可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间； • 不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。
• 增加“医院感染控制措施”。 • 药物预防：增加预防用药的剂量、频次和时间。
7
临床特点——无并发症流感
• 潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。
• 在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测 常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
16
哪些患者应进行流感病毒检测
17
抗原/核酸检测
• 抗原检测灵敏度较低，流感季节，流感抗原检测阴性，不能排除流感； • 核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。
Annual Review of Medicine Jernigan, 2015;66: 361 -371
• ②扎那米韦：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg， 每天2次（间隔12小时），疗程5天。但吸入扎那米韦不适宜用于 有喘息者。
• ③帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg， 31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次， 1～5天，重症患者疗程可适当延长。
不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并 发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症 患者依然可从抗病毒治疗中获益。 • 非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h 内，充分评 价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。
20
The University of Louisville Journal of Respiratory Infections: Vol. 3 : Iss. 1 , Article 9.
• 诊断 • 1.诊断原则增加“在流感流行季节和散发季节对流感样病例的诊
断要分别进行考虑”。 • 2.增加对“流行病学史”的描述 • 3.将“流感病毒抗原检测阳性”调整为确定诊断病例依据。
5
修订内容-4
• 抗流感病毒药物： • 增加血凝素抑制剂“阿比多尔”。 • 奥司他韦增加1岁以下儿童使用剂量。
29
医院感染控制措施-2
• （三）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区 域物体表面的清洁和消毒。
• （四）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消。 • （五）医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个
人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩，并严格执行手卫生。出 现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的 医务人员，应隔离治疗，不可带病工作。
治疗
• 基本原则 • 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 • 2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）： • （1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢
性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 • （2）符合重症或危重流感诊断标准。
19
抗病毒治疗
• 1.抗流感病毒治疗时机 • 重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，
24
使用神经氨酸酶抑制剂的原则
• 不需要联合使用； • 不应超常规剂量使用； • 有病史或疑似免疫抑制状态，或因严重下呼吸道疾病住
院的患者，根据核酸检测结果，可考虑延长抗病毒疗程。
25
血凝素抑制剂——阿比多尔
• 抗病毒机制： 结合病毒血凝素（HA），抑制HA亚基 构象发生变化，阻止病毒囊膜与宿主细 胞膜融合，抑制病毒RNA释放，从而阻 断病毒复制。
Fig. 1 H1N1和IPA 的时间分布
Joost Wauters,et al.Intensive Care Med (2012) 38:1761–1768
重症流感患者并发曲霉感染死亡率高
• 中国台湾学者Yee-Huang Ku等 回顾性分析了2015年1月-2016 年3月台南一家教学医院的124 例重症流感并发IPA患者
重症病例需多学科参与的综合治疗
• 抗病毒、抗炎、抗感染、抗休克
• 保护性隔离 • 感染科、ICU、呼吸科 • 医院感染控制
• 维持水、电解质、酸碱平衡 • 生命支持：呼吸支持、循环支持、ECMO、营
养支持
• 治疗基础病及并发症（心、肝、肾等）
• 防治继发感染： • 标准预防 • 微生态平衡
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10
肺炎
• 原发性流感病毒性肺炎 • 继发性细菌、真菌性肺炎 • 流感病毒和细菌或真菌混合性肺炎
重症A（H1N1）患者IPA风险增加
比利时学者Joost Wauters等人对2家教学医院2009年9月-2011年3月期间因H1N1病 毒感染入住ICU患者进行了回顾性分析。 在40位H1N1重症患者中23%（9/40）罹患侵袭性非曲霉病，获得H1N1诊断到IPA诊 断时间为2天。
• 结果显示两组患者中流感是罹患侵袭性 肺曲霉病的独立危险因素（aOR 5.19; 95% CI 2·63–10·26; p<0·0001）
Alexander F A D Schauwvlieghe, et al .Lancet Respir Med. 2018 Jul 31. pii: S22132600(18)30274-1
• 比利时和荷兰： 7个流感季节期间7个 ICU收治的成年重症流感患者。
• 432例流感患者（流感病例组）中，83 例（19％）诊断为侵袭性肺曲霉菌病， 发生在入住ICU后3天（中位数）。
• 免疫功能低下的流感患者，侵袭性肺曲 霉病的发病率高达32％（38/117）。
• 患有侵袭性肺曲霉菌病的患者90天死亡 率为51％，而没有侵袭性肺曲霉菌病的 为28％（p = 0.0001）。
1.流感的一般表现：发热、头痛、肌痛和全身不适等
• 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。 • 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全
身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。
临床表现——流感的并发症
2.并发症
神经系统损伤
肺炎，最常见
ຫໍສະໝຸດ Baidu心脏损伤
肌炎 横纹肌溶解
脓毒性休克
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
• 对甲型、乙型流感均有效。
22
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
• ①奥司他韦（胶囊/颗粒）： • 成人剂量每次75mg，每日2次。 • 疗程5天，重症患者疗程可适当 延长。 • 肾功能不全者要根据肾功能调整 剂量。
• 1岁以下儿童推荐剂量： • 0～8月龄，每次3.0 mg/kg，每 日2次；
或通风不良的房间内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播， 需引起警惕。”
3
修订内容-2
• 肺炎并发症：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎， 重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染。
• 强调流感病毒快速抗原检测阴性，不能排除流感。 • 核酸检测增加“快速多重PCR检测”。
4
修订内容-3
• 用于成人甲、乙型流感的治疗。 • 用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。
病毒包膜
构象未 变化的HA
细胞膜
病毒包膜
构象发生 变化的HA
细胞膜
Irina A. Leneva et al. Antiviral Research 81 (2009) 132–140.
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M2离子通道阻滞剂
• 金刚烷胺和金刚乙胺针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病 毒株耐药，不建议使用。
• 曲霉菌感染占17% • 其他感染占31% • 曲霉感染患者死亡率显著高于
其他病原菌感染 （66.7% vs 23.7%， p=0.001）
Yee-Huang Ku,et al. J Formos Med Assoc. 2017 Sep;116(9):660-670.
流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立影响因素
31
谢谢！
32
重症病例的高危人群
• 1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； • 2.年龄≥65岁的老年人； • 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病
（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等； • 4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体 重(kg)/身高 (m) 2]； • 5.妊娠期及围产期妇女。
流行性感冒诊疗方案 （2019年版）解读
北京地坛医院感染性疾病诊疗中心 蒋荣猛
2019年11月29日
1
提纲
• 2019年版修订内容 • 诊断要点 • 治疗要点
2
修订内容-1
• 强调“感染流感后导致基础疾病加重”； • 增加“急性坏死性脑病”是应关注的流感死亡原因，尤其是儿童 • 除飞沫和接触传播外，增加 “在特定场所，如人群密集且密闭
神经系统损伤
• 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barre syndrome）等。
J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.
15
Pediatrics International (2000) 42, 215–218
诊断原则
• 在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流 感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学 检测。
30
小结
• 有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症 • 早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后
• 流感流行季节+重症或有重症流感高危因素的流感患者， 应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。
• 重症病例采取保护性隔离，注意防治继发感染。 • 确诊/疑似流感分开隔离，执行标准预防，避免医
院感染。
• 9～11月龄，每次3.5mg/kg，每 日2次。
• 1岁及以上年龄儿童推荐剂量： • 体重不足15Kg者，每次30mg， 每日2次；
• 体重15～23Kg者，每次45mg， 每日2次；
• 体重23～40Kg者，每次60mg， 每日2次；
• 体重大于40Kg者，每次75mg， 每日2次。
23
神经氨酸酶抑制剂（NAI）
医院感染控制措施-1
• （一）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、 呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，引导有呼吸道症状的患者及陪同人 员佩戴医用外科口罩。
• （二）有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者，患者 外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确 诊患者探视或陪护，减少住院患者感染流感。
6
修订内容-4
• 重症治疗方面增加： • 对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合； • 可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间； • 不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。
• 增加“医院感染控制措施”。 • 药物预防：增加预防用药的剂量、频次和时间。
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临床特点——无并发症流感
• 潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。
• 在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测 常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
16
哪些患者应进行流感病毒检测
17
抗原/核酸检测
• 抗原检测灵敏度较低，流感季节，流感抗原检测阴性，不能排除流感； • 核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。
Annual Review of Medicine Jernigan, 2015;66: 361 -371
• ②扎那米韦：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg， 每天2次（间隔12小时），疗程5天。但吸入扎那米韦不适宜用于 有喘息者。
• ③帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg， 31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次， 1～5天，重症患者疗程可适当延长。
不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并 发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症 患者依然可从抗病毒治疗中获益。 • 非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h 内，充分评 价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。
20
The University of Louisville Journal of Respiratory Infections: Vol. 3 : Iss. 1 , Article 9.
• 诊断 • 1.诊断原则增加“在流感流行季节和散发季节对流感样病例的诊
断要分别进行考虑”。 • 2.增加对“流行病学史”的描述 • 3.将“流感病毒抗原检测阳性”调整为确定诊断病例依据。
5
修订内容-4
• 抗流感病毒药物： • 增加血凝素抑制剂“阿比多尔”。 • 奥司他韦增加1岁以下儿童使用剂量。
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医院感染控制措施-2
• （三）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区 域物体表面的清洁和消毒。
• （四）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消。 • （五）医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个
人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩，并严格执行手卫生。出 现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的 医务人员，应隔离治疗，不可带病工作。
治疗
• 基本原则 • 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 • 2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）： • （1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢
性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 • （2）符合重症或危重流感诊断标准。
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抗病毒治疗
• 1.抗流感病毒治疗时机 • 重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，
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使用神经氨酸酶抑制剂的原则
• 不需要联合使用； • 不应超常规剂量使用； • 有病史或疑似免疫抑制状态，或因严重下呼吸道疾病住
院的患者，根据核酸检测结果，可考虑延长抗病毒疗程。
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血凝素抑制剂——阿比多尔
• 抗病毒机制： 结合病毒血凝素（HA），抑制HA亚基 构象发生变化，阻止病毒囊膜与宿主细 胞膜融合，抑制病毒RNA释放，从而阻 断病毒复制。
Fig. 1 H1N1和IPA 的时间分布
Joost Wauters,et al.Intensive Care Med (2012) 38:1761–1768
重症流感患者并发曲霉感染死亡率高
• 中国台湾学者Yee-Huang Ku等 回顾性分析了2015年1月-2016 年3月台南一家教学医院的124 例重症流感并发IPA患者