支气管肺发育不良

复苏通气问题： 复苏过程中如不控制潮气量， 过大或过小对未成熟肺 都有损害，常规使用正压 通气对早产儿并不适合
INSURE技术：PS+CPAP 使用INSURE术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP） 可减少机械通气的使用，降低BPD发生率 越早使用PS，越有可能避免机械通气 尽可能不气管插管！尽可能避免机械通气！
治疗
营养支持： 1. 能量及蛋白质： 140～l60 kcal/kg.d 2.维生素： VitA 、 VitC、 VitD、 VitD 3. 纠正贫血
治疗
人类重组抗氧化酶一超氧化物歧化酶 （rhCuZn ）： 目前试用于临床的一种有前景的预防BPD药物。
治疗
其他关于BPD治疗的循证医学问题： 1. 目前，尚没有充足的证据支持iNO可作为防治BPD的常规
呼吸治疗策略。 2. 最近证实早期使用咖啡因能够降低BPD的风险。但是，在
推荐该治疗作为预防BPD的常规方法前需要对咖啡因试验 的远期预后进行明确评估。 3. 红霉素预防BPD的作用还没有得到充分评估。目前不推荐 常规使用。
预防
美英新生儿协作网经验表明，通过系统防治措施可以显 著降低协作单位早产儿BPD发病率。措施包括：
➢ 系统化的高危妊娠管理：糖尿病孕妇管理； ➢ 产前规范化使用糖皮质激素； ➢ 规范使用肺表面活性物质； ➢ 规范早产儿呼吸支持等。
Pediatrics 2006;118;S73-S77
临床防治 体系
• 产前 • 分娩时 • 出生后
➢ BPD高危
儿分级管理 ➢ 制定BPD
防治方案
高危妊娠管理 产前糖皮质激素使用 宫内感染防治和监测
诊断标准：不断完善
1967年Northway等研究32例早产儿（平均孕周34周，生 体重2.2kg）慢性肺部疾病，分析了RDS机械通气后患儿临床、 影像学和病理学表现。
首次提出支气管肺发育不良（BPD） 与应用机械通气及供给高浓度氧有关 继发于严重呼吸窘迫综合征 (RDS)
诊断标准：不断完善
1979年Bancalari等强调： 需要机械通气至少3 d并且持续给氧超过28 d 伴有呼吸困难的体征和肺部的放射学表现
1988年Sherman等提出： 校正后胎龄36周仍需氧疗作为BPD的评定标准，
上述认识被广泛作临床诊断标准
诊断标准：不断完善
产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气模式 和策略，BPD发生新的变化：
501–1500g 23% 501–750g 57% 751–1000g 32% 1001–1250g 14%, 1251–1500g 6% 欧洲：10.5～21.5%
◆我国： 同济医大 2008年胎龄＜ 28周 19.30% 中国医大 2011年胎龄＜32周10.7%
有机械通气史者 34.4% 我院 体重＜1500克 14.8%
治疗
糖皮质激素： 欧洲围产医学会也发布新生儿糖皮质激素治疗指南： (1) 尽可能避免使用糖皮质激素 (2) 出生头3～4天禁用地塞米松 (3) 可自主呼吸，不应使用糖皮质激素 (4) 依赖机械通气的危重患儿可使用糖皮质激素 (5) 用糖皮质激素时，应使用尽可能小剂量和短疗程
治疗
糖皮质激素： 循证医学：产前使用糖皮质激素对新生儿有良好的
治 疗：目前无治疗BPD标准方法
机械通气： 1. 双刃剑：缓解肺通气障碍，可能继发性肺损伤 2. 模式：NCPAP 3. 维持低参数：PaO2>50 mmHg, PaCO2 50~60 mmHg
治疗
氧气疗法： 1. 适宜氧疗有助于减少BPD的发生 2. 维持最低水平PaO2 (50～55mm Hg) 3. 低流量鼻导管吸氧
诊断标准：不断完善
临床分度：
胎龄 评估时间
轻度 中度 重度
<32w
≥32w
校正胎龄36w
生后56d
未用氧
FiO2<30% FiO2≥30%或CPAP或机械通气
病理学
PS应用前 (pre-surfactant era) 肺实质慢性炎症和纤维化
PS应用后 (post-surfactant era) 肺泡和肺微血管发育不良，肺泡数目减少、肺纤
治疗
糖皮质激素： 1. 1956年：首次用于治疗早产儿RDS，无效 2.1980s年：DEX首次用于治疗BPD，以后常规用 3. 1998年：发现早期用激素，神经发育障碍
治疗
糖皮质激素： 美国和加拿大儿科学会的指南： (1) 不推荐对VLBW常规使用全身用激素预防和治疗BPD (2) 进行神经发育评估 (3) 糖皮质激素仅限用于特殊临床病例
维化较轻。
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
早产/低出生体重： 1. 肺发育不成熟： <28w小管期进入囊泡期 2. 氧疗、机械通气、炎症损伤等
• 宫内的肺部发育分为以下五个阶段:
– 胚胎型(embryonic) – 假腺管型(pseudoglandular) – 腺泡或小管型(acinar or canalicular) – 囊型(saccular) – 肺泡型(alveolar)
多见于<1200g，胎龄小于30周 可无RDS症状或症状较轻
诊断标准：不断完善
2001年美国 (NICHD/NHLBI/ORD)： 用BPD替代CLD 制定了BPD新定义及分度
产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气策略和技 术改进，BPD发生新的变化：
◆多见于<1200g，胎龄小于30周 ◆RDS不在是BPD的主要原发疾病 ◆出生时仅有轻度或无肺部疾病，住院期间逐渐出现氧依赖 ◆病理改变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征 这种轻型BPD又称“新型” BPD
治疗
支气管扩张剂： 1. 可扩张气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增
加膈肌运动及利尿，缓解症状 2. 对已发生BPD的患儿可以全身或局部应用
治疗
抗感染 ： 1.合并感染，根据病原有针对性选择抗生素 2. 足量足疗程治疗
治疗
限制液体： 1. 早期大量补液会增加PDA的风险 2. 一般控制在80～l00mL/kg.d
支气管肺发育不良
Bronchopulmonary Dysplasia，BPD
流行病学
支气管肺发育不良（Bronchopulmonary Dysplasia） 新生儿肺损伤所致的慢性呼吸系统疾病（Chronic
lung disease，CLD） 婴幼儿期最常见的慢性肺部疾病
流行病学
美国：1～1.5万/年 美国 NICHD (国家儿童保健和人类发育研究所)数据：
保护作用，全面降低了新生儿病死率、RDS、机械通气 和生后48 h内全身感染的发生率。
建议对存在早产危险的孕妇单疗程的产前糖皮质激 素应作为常规使用。
治疗
利尿剂： 1. 治疗BPD引起的肺水肿，控制肺水肿 2. 每日l～2mg/ kg，每周2～3 d，直至停氧 3. 现有证据不支持长期使用利尿剂
早产儿窒息复苏用氧和通气压力 早产儿转诊流程
考虑气管插管 C 胸外按压
与正压通气配合
否
纠正通气步骤
如胸廓起伏不好 给予气管插管
心率<60次/分 是
考虑低血容 量气胸
D 给予肾上腺素
生后导管氧饱和度标准 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 6 min 85%~90%
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
氧中毒： 1. 形成高活性的氧自由基：炎症介质 2. 早产儿体内抗氧化酶活性水平不足
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
感染和炎性损伤： 1. 产前感染：阻碍肺发育、触发早产 2. 炎性细胞、炎性介质 3. 大量氧自由基
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
肺间质水肿：输液、补钠 其他因素：PDA、VitA缺乏等
经典型BPD的发展
急性损伤
未成熟新生肺
弥漫性破坏
过度修复
新型BPD的发展
新生肺
发育中断 呼吸衰竭
躯体生长落后
治 疗：目前无治疗BPD标准方法
肺表面活性物质（PS）： 1. 缓解RDS症状 2. 缩短机械通气时间 3. 降低BPD严重性， 较少死亡率 4. 不能减少BPD发生率
经典型
新型
较大的早产儿
非常小的早产儿
Fra Baidu bibliotek较高的呼吸机条件
中度的呼吸机条件及用氧
严重的大气道损伤
轻度的气道病变
间质和肺泡损伤
肺泡发育停滞
严重的小气道病变过度充气和纤维 轻度的小气道病变、炎症和纤维化 化的区域相间
肺动脉肌化
肺动脉较少而且异常
诊断标准：不断完善
BPD新定义 1. 新生儿持续用氧至少28 d 2. 肺部放射学异常表现 注意：胸部X线不作为疾病严重性的评估依据，CT可发 现间质性病变，在辅助诊断中具有重要价值。
原始间充质 肺芽(lung bud)
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
遗传易感性： 1. 同卵双生发病率高于异卵双生 2. HLA-A2变异 3. 影响肺发育、纤维化等
病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用
机械通气：气压伤或容量伤 1. 机械损伤：械通气时气道压或潮气量过高 2. 早产儿肺发育不成熟：BPD发病率增加6倍