康复医学科诊疗工作常规
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(一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要
求应符合卫生部病历书写规范的要Hale Waihona Puke Baidu。 但由于康复医学有其自身特点和要求， 因此其病历的书写，也要充分反映出康 复医学的特点。
二、病历书写
• 住院病历的书写内容主要包括对患者 进行问诊、体格检查、功能评定、各 种实验室检查、影像学检查、临床诊 断、康复诊疗计划等几方面。
一般资料
• 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、 籍贯、民族、住址(或工作单位)、入 院日期、记录日期，病史陈述者(如患 者不能自述病史时，还要记录陈述者 与患者的关系)及可靠性等。
主诉
• 患者就诊时最主要的症状、功能 障碍及主要伴随症状，以及这些 症状持续的时间。
现病史
• 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面：
四、康复治疗记录
• 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医 嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录 能很好地观察患者治疗的情况及治疗后 的反应，同时也能反映治疗师的工作量， 对科研的基本数据和资料的收集也有非 常重要的作用。
记录的内容与要求如下：
1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科 别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。
体格检查
应包括临床体格检查的全部内 容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统
功能评定
• 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： • 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能
评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、 功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； • 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动 度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运 动功能等专项评定。
康复医学科诊疗工作常规
内容
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录
第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护
第一节 康复医学科的病历和治 疗处方书写常规
一、康复病历的特点
婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ××××××
床号:16 住院号：××××××
单位: ××××××
住址: ××××××
2009年10月6日
首次记录
病情摘要:
脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。
既往有高血压病史20余年。
头部CT报告“右基底节出血”。
临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期
PT治疗记录
2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、 剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过 敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反 应等)。
3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一 些专项指标的观察与记录。
4．治疗师签名。
附：PT治疗记录
姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休)
诊断
• 包括临床诊断和功能诊断 ： • 临床诊断：应根据临床各专科疾病的
诊断依据作出。 • 功能诊断：一般包括残损、残疾和残
障等水平的内容，目前我国尚无统一 的康复医学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
• 根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在 有临床病症的应作相应的医疗处理，主要 还是针对康复患者主要的康复问题、功能 障碍情况及残存的能力，确立短期和长期 的康复目标，制订相应的康复治疗计划和 治疗方法。
家族史
• 了解家族遗传病史、家族成员的构成、 健康情况、经济情况及患者在家庭中 承担的责任和义务等。
心理社会史
• 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针 对性的心理治疗奠定基础。
• 另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生 设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近 医疗和福利设施等情况。
系统回顾
• 在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和 肌肉骨骼系统疾病的回顾。
个人史
• 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、 文化程度、专业、工作经历、收入、居住条 件等。
• 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标， 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗 位等进行咨询和指导。
• 康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要 全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢 性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室 的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功 能障碍和功能评定为中心。
康复病历的特点
1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定
二、病历书写
• (1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。
• (2)功能障碍的内容、性质和程度。 • (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。 • (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。
过去史
• 指患者过去的健康情况及患过何种疾 病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病 史如外伤、手术等，以便了解患者之 前的基础功能水平。
主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助 手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。
二、病历书写
(二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括： 主诉、现病史、既往史、查体和专科情 况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的 主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、 处理方法(包括临床用药及康复处方)。
三、治疗处方
• 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师 下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、 治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、 治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强 度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管 理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评 定中作为参考依据。
求应符合卫生部病历书写规范的要Hale Waihona Puke Baidu。 但由于康复医学有其自身特点和要求， 因此其病历的书写，也要充分反映出康 复医学的特点。
二、病历书写
• 住院病历的书写内容主要包括对患者 进行问诊、体格检查、功能评定、各 种实验室检查、影像学检查、临床诊 断、康复诊疗计划等几方面。
一般资料
• 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、 籍贯、民族、住址(或工作单位)、入 院日期、记录日期，病史陈述者(如患 者不能自述病史时，还要记录陈述者 与患者的关系)及可靠性等。
主诉
• 患者就诊时最主要的症状、功能 障碍及主要伴随症状，以及这些 症状持续的时间。
现病史
• 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面：
四、康复治疗记录
• 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医 嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录 能很好地观察患者治疗的情况及治疗后 的反应，同时也能反映治疗师的工作量， 对科研的基本数据和资料的收集也有非 常重要的作用。
记录的内容与要求如下：
1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科 别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。
体格检查
应包括临床体格检查的全部内 容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统
功能评定
• 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： • 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能
评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、 功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； • 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动 度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运 动功能等专项评定。
康复医学科诊疗工作常规
内容
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录
第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护
第一节 康复医学科的病历和治 疗处方书写常规
一、康复病历的特点
婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ××××××
床号:16 住院号：××××××
单位: ××××××
住址: ××××××
2009年10月6日
首次记录
病情摘要:
脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。
既往有高血压病史20余年。
头部CT报告“右基底节出血”。
临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期
PT治疗记录
2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、 剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过 敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反 应等)。
3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一 些专项指标的观察与记录。
4．治疗师签名。
附：PT治疗记录
姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休)
诊断
• 包括临床诊断和功能诊断 ： • 临床诊断：应根据临床各专科疾病的
诊断依据作出。 • 功能诊断：一般包括残损、残疾和残
障等水平的内容，目前我国尚无统一 的康复医学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
• 根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在 有临床病症的应作相应的医疗处理，主要 还是针对康复患者主要的康复问题、功能 障碍情况及残存的能力，确立短期和长期 的康复目标，制订相应的康复治疗计划和 治疗方法。
家族史
• 了解家族遗传病史、家族成员的构成、 健康情况、经济情况及患者在家庭中 承担的责任和义务等。
心理社会史
• 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针 对性的心理治疗奠定基础。
• 另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生 设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近 医疗和福利设施等情况。
系统回顾
• 在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和 肌肉骨骼系统疾病的回顾。
个人史
• 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、 文化程度、专业、工作经历、收入、居住条 件等。
• 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标， 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗 位等进行咨询和指导。
• 康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要 全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢 性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室 的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功 能障碍和功能评定为中心。
康复病历的特点
1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定
二、病历书写
• (1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。
• (2)功能障碍的内容、性质和程度。 • (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。 • (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。
过去史
• 指患者过去的健康情况及患过何种疾 病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病 史如外伤、手术等，以便了解患者之 前的基础功能水平。
主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助 手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。
二、病历书写
(二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括： 主诉、现病史、既往史、查体和专科情 况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的 主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、 处理方法(包括临床用药及康复处方)。
三、治疗处方
• 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师 下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、 治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、 治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强 度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管 理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评 定中作为参考依据。