迎检注意事项10.12

富民县人民医院等级医院评审迎检注意事项

1、迎检科室准备：

1）人员要求

人员充足安排有序仪表整洁态度热情有问必答

不抢话不多答不说无关的话不现场互相指责、推诿

坚决不辩解

2）环境要求

整洁安静手机震动减少走动注意光线清理超执业范围宣传

瓶装水、笔、纸

3）资料要求（“顺査—条款到资料；逆査—资料到条款）

摆放方便可及标记清晰便于查阅

4）病历提前准备——熟悉科室运行病历、整理分类、方便专家抽查◇临床路径

组织、制度、专管员、疾病选择依据、按各类表单査病历、成效分析◇单病种

◇多重耐药菌★★★

制度、处理与报告流程、床旁隔离措施、标识、多学科会诊、危急值◇非计划再次手术★

人员资质、指南、规范、科室质控、职能部门监管、与手术授权关联◇住院超过30天★（重点科室：肿瘤科、骨科、神经外科、呼吸科）

◇急诊会诊病历★

◇输血病历★★★★

体现全过程管理的记录：输血前检测、申请单、取血单、输血知情同意、

输血适应症的分析、输血过程有无不良反应、输血时限的记录、输血后疗

效分析评价等

◇体内植入物病历（高值耗材管理、知情同意、介入人员资质等）

◇激素使用病历（人员授权、知情同意）

◇特殊级抗菌药物使用病历（体现多学科会诊协作机制）

◇疑难、危重病例（体现多学科会诊协作机制）

◇肿瘤化疗患者病历（体现多学科会诊协作机制）

◇手术病历

治疗方案、手术授权、风险评估★、重大手术审批、知情同意、抗菌药物

使用、输血管理、术后病程记录时点、记录人资质、病理报告等◇出院病历（出院评估人资质、出院指导与预约随访）

◇有药品不良事件上报病历★（病程记录、同时查看职能部门、科室登记本）

◇有医疗不良事件上报病历★（病程记录、同时查看职能部门、科室登记本）

◇危急值病历★（登记本、处置病程记录）

◇死亡病例

◇器官移植病历

◇DCD捐献病历

2、质控小组记录本及科室质控指标的数据、图表、分析、整改、监管与改进资料、手术科室相关并发症数据并与质控活动关联。

3、科室日常各类记录本（疑难重症、死亡、术前讨论、交接班）要齐全、不漏项、分析要有内容

4、清单类资料：

◇科室医务人员档案

至少包括职业资格、执业范围★、职称、取得时间、操作、手术授权、抗菌药使用

授权、激素使用授权、化疗药物使用授权、仪器设备操作授权—査与病历是否相符◇科室开展项目清单（执业目录内、医务部报批的一、二、三类技术）

◇科室手术分级清单

◇各类手术授权目录（抽查病历核对落实情况）

◇重大手术审批目录（抽査病历核对记录）

◇科室仪器设备清单目录

上岗人员资质或培训记录、维修、负责人、室内质控、救生设备替代方案、状态★◇值班排班表（执业资质）

◇手术记录（抽查病历核对手术人员资质、授权、记录时间）

5、病历查看：

◇提供不同诊疗方案

◇副主任医师以上核准诊疗方案

◇病历书写规范

○三级查房

○类记录的时点

○各类评估

病情评估、手术风险评估、用血适应征评估、用血后疗效评估、病情危重评估○各类讨论（术前讨论、疑难危重讨论、肿瘤多学科讨论、死亡讨论、多耐讨论）

○各类必须记录

沟通记录、操作记录、阳性结果记录、术后首程、手术记录、会诊记录等○各类小结（术前小结、出院小结）

○医嘱开停规范

◇出院指导与预约随访

◇各类知情同意书★

有创操作、贵重药物、自费药物、高值耗材、输血、特殊治疗、特殊检查等

6、科主任熟悉掌握：

◇科室平均住院日指标、完成情况、数据、图表、分析（疾病结构、年龄结构）、整改措施和成效

◇科室抗菌药物使用的控制指标：

使用率、DDD、I类切口抗菌药物预防使用率、病原微生物送检率等◇医院前5位多重耐药菌种类

◇科室重点疾病病种、重点手术名称及质量控制指标及图表分析

◇科室去年前五位疾病病种

◇中低风险手术死亡病例分析（DRGs）

◇特需床位数

◇医：护：床比

◇急诊绿色通道：先抢救后付费

◇科室的绩效考核方案（医德医风、投诉、技术能力、用血评价、服务质量和数量）

7、迎检科室换下来的工作服要有专门的地点和容器，不能散放在座位上。

8、没有麻醉科参与的手术科室，手术核查单签名应设为二联单。

9、医技科室的签名应该清晰、可辨、完整。

10、专家发现的问题迅速整改，如有问题迅速提交主管部门或创建办，以求达标。