鼻内镜电凝止血术处理难治性鼻出血116例体会论文

鼻内镜电凝止血术处理难治性鼻出血116例的体会

【摘要】目的：探讨鼻内镜下难治性鼻出血的治疗方法。方法：对116例难治性鼻出血患者行鼻内镜下双极电凝治疗临床资料进行分析。结果：术后无明显并发症，113例一次性治愈，随访1年，治愈率99.1%。结论：鼻内镜下双极电凝治疗难治性鼻出血的临床疗效确切，安全可靠，患者痛苦小，无并发症发生，是一种在基层医院比较实用的治疗鼻出血的方法。

【关键词】鼻出血；鼻内镜；双极电凝

【中图分类号】r765.23 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0754-02

鼻出血为耳鼻咽喉科最常见急症之一，其中难治性鼻出血至今仍是耳鼻咽喉科难治病症之一。因出血点未窥情，处理较为棘手，严重者危及患者生命。临床上最常见的传统止血方法为鼻腔填塞术，在前鼻镜下往往找不到出血部位，经多次填塞无效，给患者增加很大的痛苦。近年来采用鼻内镜下微创止血已成为鼻出血治疗的趋势，我科于2003年1月～2012年1月收治临床上反复发作的难治性鼻出血患者116例，通过在鼻内镜检查鼻腔电凝止血术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 116例患者中，男66例，女50例，年龄7～78岁，均为单侧出血，其中右侧68例，左侧48例。所有患者均排除鼻腔肿物、外伤性和肝肾功能不全或血液系统疾病等原因，其中伴鼻中

隔偏曲明显9例，伴有高血压20例，伴糖尿病12例。

1.2 治疗方法入院后详细询问病史并急查血常规、心电图、血压，大概了解出血原因及初步排除凝血功能障碍引起出血。对高血压者请心血管内科会诊降压处理，糖尿病者需尽快请内分泌科会诊给予相关治疗。采用国产gps型枪状双极电凝，电凝强度25～30w，输出时间0.5～1.5s。用1%丁卡因加少许肾上腺素浸棉片表面麻醉出血部位鼻腔粘膜3次，以达到收缩鼻甲并暴露鼻道及表面麻醉作用。高血压患者采用含盐酸麻黄碱的1%丁卡因棉片，部分高血压患者可在麻醉监护下控制性降压进行手术。对于凶猛大出血甚至出现休克患者，特别合并高血压患者及精神紧张不能配合的，可予全身麻醉插管进行。在鼻内镜下，明视出血部位配合吸引器自前向后、自下向上仔细有序检查鼻腔，若发现火焰状新鲜血迹或见粘膜略微隆起，可用吸引器轻轻吸引该处，若有活动性出血，可确诊为出血点。明确出血部位后，即用双极电凝器在出血部位或可疑出血点及其周围进行电凝，直到出血部位周围粘膜变白或轻度碳化。对于出血凶猛的病人可在吸引器引吸情况下看清视野，在出血部位粘膜周围逐步向中心进行电凝治疗，直到止血。对于因鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等原因导致寻找出血点困难或粘膜收缩后鼻道仍狭窄患者在

鼻内镜下将鼻甲轻度骨折移位或行鼻中隔矫正术再行止血处理。未行鼻中隔矫正手术患者，术后无需鼻腔填塞，创面覆盖明胶海绵。

2 结果

未行鼻中隔手术患者，2天后清理鼻腔，观察4天无出血出院。

行鼻中隔矫正术患者，2天后取得鼻腔填塞物，并放入少许明胶海绵，次日取出，观察4天无出血出院。所有患者术后随访1年，其中113例一次性治愈；2例术后4天出血，量少，明胶海绵填塞后出血停止。1例术中出血较剧，术后前后鼻孔填塞后仍间断少许出血，后至上级医院行血管数字减影术确诊为动脉假瘤，行介入治疗后治愈。所有患者未见鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、心肌梗死等并发症。

3 讨论

难治性鼻出血为出血量较多，持续时间长，出血剧烈，用常规的鼻镜检查无法发现出血点、出血部位，在常规检查方法的盲区之中，常在鼻腔顶、鼻甲内侧后端、鼻中隔的高位弯曲处等。传统治疗鼻出血最主要的方法是鼻腔填塞，由于腔小洞深，视野狭小，加上出血汹涌，采用额镜照明方法不易找到明确出血点，鼻腔填塞不易到位，带有盲目性，出血部位没有得到确实压迫而不能充分有效止血，导致反复出血，而患者又因反复鼻腔填塞，承受痛苦大，心理恐惧不安，进一步加重反复出血诱因。由于反复多次鼻腔填塞，鼻腔粘膜多处糜烂，导致多个出血点，增加鼻内镜下双极电凝止血手术难度，虽然一个患者只有一个出血点[1]，手术时可能需电凝多个出血点，容易引起误导。鼻腔填塞常引起头痛、鼻腔胀痛、吞咽进食困难、缺氧症状妨碍正常呼吸和睡眠，而且填塞时间长易引发局部感染、鼓室积液等。有文献报道鼻腔填塞可使夜间血氧饱和度降低，可能诱发心肌梗塞和脑血管意外，导致死亡。

随着鼻内镜技术的应用，为鼻出血的检查、诊断及治疗提供了先进而准确的技术手段[2]，国内外已普遍应用鼻内镜技术治疗鼻出血[3，4]。鼻出血治疗的关键是明确出血的原因，找到出血点[5]。鼻内镜检查使以往难以寻找的出血点变得清晰可见，鼻内镜配有监视系统，操作可视性强、视角广、视野清，易于观察鼻腔深部出血点。配合吸引器吸引使得在急性出血的同时准确发现出血点，避免操作的盲目性。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的。鼻内镜下应用双极电凝热凝封闭出血点，止血效果良好，方法简便，而且损伤小，痛苦轻，可实现对鼻腔各部位出血的微型处理，减少并发症发生。

根据我们操作鼻内镜下双极电凝止血治疗，笔者体会到，首先就是在操作过程中一定要动作轻柔熟练，避免新的出血点或者其他粘膜的损伤，影响我们查找和治疗原始出血点。其次寻找出血点一定要耐心、仔细，确定查找原始出血点；再次就是电凝时间不要过长，功率不要太大，避免不必要的并发症和意外发生。鼻内镜检查双极电凝止血的同时，需治疗基础病，如降压、控制血糖，配合镇静、抗感染、止血、补液或输血等对症支持治疗。

总之，对于难治性鼻出血，鼻内镜检查可明确出血部位，结合双极电凝，止血效果确切、安全可靠，患者痛苦小，无并发症发生，是一种微创而疗效确切的治疗。鼻内镜检查鼻腔电凝止血术设备简单，而且操作方便，是一种在基层医院比较实用的治疗鼻出血的方法。

参考文献：

[1] 后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析[j ] .临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（11）：516-517.

[2]丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血的部位及其临床应用价值.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（9）：409.

[3] frikalt l，agrifogllo a.endoscopic treatment of posterior epistaxis[j] .rhinology， 1998，36（2）：59. [4] 余宏，冯永，林功标，等.鼻窦内镜下电凝止血治疗顽固性鼻出血30例分析[j] .中国医师杂志，2001，3（10）：774. [5] 张艳慧，楼正才.鼻出血填塞材料和部位的选择[j] .中国眼耳鼻喉科杂志，2008，3（8）：177-177.