鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺部感染、肺脓肿、胸

腔积液等；

3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心脏骤停、脑

血管意外；

4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；

5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓、腭咽弓、咽侧壁、

悬雍垂、咽鼓管咽口等；

7)术中、术后出现呼吸困难、窒息，必要时行气管切开术；

8)术后咽炎症状如咽干、咽异物感症状有可能加重；

9)术后残体复发；

10)如病理结果为恶性需进一步治疗；

11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；

13)诱发原有疾病恶化；

14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

15)口腔黏膜瘢痕或畸形；

16)牙齿松动或脱落，咽喉黏膜破溃；

17)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日

主管医师签字：日期：年月日