鼻内窥镜下电凝加医用胶涂布在顽固性鼻出血中的应用

鼻内窥镜下电凝加医用胶涂布在顽固性鼻出血中的应用

目的：探讨鼻内镜下电凝加医用胶涂布术止血在顽固性鼻出血中的疗效观察。方法：选取2008年3月-2012年10月因反复鼻出血来本科就诊行鼻内镜检查明确出血点的25例患者，采用鼻内镜下电凝加医用胶涂布术止血治疗，术后随访3～6个月，并观察其疗效。结果：治愈24例，显效率96%；1例无效患者为鼻中隔高位偏曲，鼻腔极度狭窄，出血点位于嗅裂区，鼻内镜及双极电凝无法到达出血区行电凝治疗，改为医用胶涂布后治愈，有效率100%。术后随访3～6个月，所有患者均无心脑血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症。结论：鼻内镜下电凝加医用胶涂布术止血治疗顽固性鼻出血是一种准确、安全、有效的方法，其治愈率高，并发症少，患者痛苦小，值得临床推广应用。

标签：鼻内镜；鼻出血；双极电凝；医用胶

鼻出血是耳鼻喉科的常见病。传统治疗鼻出血的有效方法是鼻腔填塞。由于鼻腔的解剖结构复杂，填塞法止血常带有较大的盲目性，因此易导致失败，会给患者带来很大的痛苦。对经前后鼻孔填塞止血失败的病例，处理比较棘手。笔者总结了2008年3月-2012年10月使用鼻内镜下双极电凝加医用胶涂布术止血在顽固性鼻出血中的治疗经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年3月-2012年10月使用鼻内镜下双极电凝加医用胶涂布术治疗顽固性鼻出血患者共25例，男19例，女6例；年龄：38～72岁，平均58.4岁；其中有高血压病史者19例，有糖尿病病史者1例。

1.2 手术器械仪器设备：日本产索尼鼻内窥镜0度、30度及冷光源，上海产高频双极电凝，自制绝缘电凝头，直径

2.5 mm，长15 cm，仅头端裸露，其余部分裹以胶皮，头端做成直或不同角度形状。C型福爱乐医用胶。

1.3 手术方法患者多采用局部麻醉，采用0°及30°鼻内镜，术中以0°鼻内镜为主。患者取仰卧头略高位，颜面部常规消毒、包头、铺巾，在鼻内镜下操作，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，负压吸引器清除鼻腔内积血。用1%地卡因15 ml加1‰肾上腺素2 ml浸润的棉片充分收缩和麻醉鼻腔黏膜，共3次，每次约5 min。待麻醉效果满意后，仔细查找鼻腔出血部位点，然后进行双极电凝，输出功率25～35 W，使血管表面立刻闭塞凝固后再使用C型福爱乐医用胶涂布，从而达到止血目的。对于年龄大的以及伴有高血压和冠心病的患者，可在手术同时申请麻醉科进行心电监护，保障手术过程的安全性。所有患者出院后随访1～5个月。

1.4 疗效评定标准全部患者治疗后观察72 h进行疗效判定。显效：治疗后鼻出血停止，无渗血，无需其他辅助治疗，观察期内无复发；有效：治疗后出血量减少，无渗血，辅以其他保守治疗，观察期内渗血停止；无效：治疗后鼻出血

无改善，需其他填塞或手术方法继续治疗。

2 结果

所有25例患者在鼻内镜下双极电凝加医用胶涂布术治疗均能准确找到出血点并止血成功。其中24例鼻内镜治疗一次治愈，治愈率96%；1例患者术后2～3 d再出血，再次鼻内窥镜治疗后治愈；失败率0%；有效率100%。随访3～6个月全部无复发，并无明显并发症产生（出现鼻腔粘连）。所有病例临床随访期间没有再次出血。

3 讨论

鼻出血为耳鼻喉科常见急症，约60%的人群曾发生过鼻出血[1]。病因多种，包括全身和局部两大类。主要原因有：（1）鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔肿物、鼻腔干燥造成黏膜脱水，纤毛功能下降，血管脆性增加。（2）心血管疾病如高血压、冠心病、糖尿病等导致血管和收缩功能减退。（3）凝血功能障碍者血液不易凝固。顽固性鼻出血是指应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂等方法均不能控制的鼻出血，可引起患者贫血，甚至出现失血性休克，危及生命。鼻出血治疗方法也很多，凡士林纱条前鼻孔填塞是局部止血的最常用的有效方法之一，该方法方便、见效快，但患者痛苦巨大，但带有较大的盲目性，由于鼻腔填塞造成通气不畅而缺氧，可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年患者应注意心、肺、脑功能，易引起血压升高、心率异常，诱发心、脑血管病变[2]，鼻腔内的凡士林纱条抽除时可能造成再次黏膜创伤而鼻出血。若反复填塞，可多次损伤鼻黏膜，造成新的创伤性出血，此种情况近年来在冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉内支架植入术后鼻出血患者中有逐年增多的趋势，因为术后为预防支架内血栓形成，所以术后均须双重（阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷100～300 mg/d）抗血小板治疗至少1年，故易并发出血[3]。大剂量抗血小板药物可以抑制凝血酶原的形成，引起凝血障碍，加重出血倾向[4]。

反复的填塞操作给鼻黏膜带来损伤，给患者带来相当大的肉体和精神痛苦。长时间的填塞，尤其是后鼻孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年患者和患慢性心脑血管疾病者具有潜在的生命威胁[5]。据Schaitkin等统计其失败率达26%～52%，69%伴有并发症[6]。高频双极电凝设备相对普及，不必另行购置。应用双极电凝术，在监视器的直视下查找出血点，进行出血点的电凝止血，高频双极电凝可以使局部组织产生高温热凝，造成组织凝固性坏死，迅速完成对血管的收缩凝固作用，将出血部位和出血灶凝固止血，对周围组织损伤小。应用超长电刀头，因刀头细长可以适当弯曲塑行，直达出血部位准确止血，然后再进行局部使用C型福爱乐医用胶涂布，双重保险止血。医用胶已经广泛应用于临床多学科的伤口粘合、漏口修复及组织切缘止血[7]。C型福爱乐医用胶的应用既能止血，又能保持鼻腔通畅，避免了血氧分压降低和二氧化碳分压升高，引起血压升高、心率异常，诱发心、脑血管病变发生，故对冠心病患者尤为适用，从而较好地解决了冠心病患者因长期服用抗凝及抗血小板等药物引起的鼻出血并发症的发生问题[8]。C型福爱乐医用胶是由高纯度α-氰基丙烯酸正辛脂（N2OCA）和α-氰基丙烯酸正丁脂（N2BCA）

组成，医用胶在阴离子作用下，2～6 s即可固化成膜，粘合力强，可以阻止红细胞通过，有明显地促进血液凝固作用，既可迅速止血，又可避免早期新鲜创面直接暴露，隔绝细菌的侵入。国内已见将C型福爱乐医用胶用于鼻出血治疗的文献报道[9]。C型福爱乐医用胶鼻腔局部喷涂治疗后无需填塞鼻腔及换药，减少了对鼻黏膜的摩擦和损伤，从而避免了因鼻腔填塞造成缺氧而诱发心、脑血管病的发生。内窥镜下局部C型福爱乐医用胶涂布，1次处理治愈。对于高血压患者鼻内镜下检查出血点时，肾上腺素的使用应慎重。可以采用1%麻黄素加1%丁卡溶液对鼻腔进行黏膜表面麻醉和收敛。吸引管不应过粗，吸引时不宜直接吸引黏膜，吸力不宜太大，以免黏膜受损。电凝宜适度，使出血点结痂牢固，用吸引器轻吸不掉为度。对于出血位置在鼻腔前部且高频双极电凝探头能够触及的，在鼻内镜引导下用电凝凝固局部出血点。对于出血位置在鼻腔中后部且电凝探头不能触及的，对于经鼻内镜下处理再度出血的患者，可于鼻内镜下再次寻找出血点，局部使用C型福爱乐医用胶涂布止血，一般均能治愈。本研究中1例经处理无效的患者经过鼻内镜下重新局部C型福爱乐医用胶涂布，观察48 h后，未再出血。而笔者采用鼻内窥镜下高频双极电凝止血，对鼻出血的部位几乎没有盲区，直视下准确无误地到达出血部位[10]，电凝将其血管封闭，使血管表面立刻闭塞凝固而达到止血的。手术时间短暂，成功率高，并发症少，视野清晰[11]。患者痛苦小，且住院时间短，手术对象不受年龄限制。在鼻内窥镜高频双极电凝止血过程中，操作宜轻柔，寻找出血点很关键，电凝功率要适度，保护好正常鼻黏膜[12]。本研究结果显示，鼻内镜下高频双极电凝加C型福爱乐医用胶的应用治疗顽固性鼻出血的患者是一种准确、安全、有效的方法，其治愈率高，并发症少，患者痛苦小，值得临床推广应用。

参考文献

[1]葛圣蕾，伍伟景，谢鼎华.顽固性鼻腔后部出血的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，2（9）：57.

[2]田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：77-78.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南2009[J].中华心血管病杂志，2009，1（37）：4-8.

[4]杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：189.

[5]王士礼，陈学明，张浩，等.鼻内窥镜在顽固性鼻出血诊治中的作用[J].中国内镜杂志，2004，7（3）：21-22.

[6]张镭.鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血32例临床分析[J].中国内镜杂志，2000，6（3）：65.

[7]田霞，卢永顺.福爱乐医用胶（FAL）及其应用[J].国际外科学杂志，2006，1（33）：74-78.