肾脏疾病诊疗逻辑思维
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肾病诊治思路 ppt课件
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第三步：是什么综合征
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（一）肾小球疾病 １
1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋 白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速， 很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可 有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的 急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速 发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化， 在数周至数月内发生尿毒症。
鉴别要点：尿常规有无蛋白尿
肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小 球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑 及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻， 伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾 脏疾病。
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腰痛
除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横 突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及 妇科疾病等。
型转化而来的新月体肾小球肾炎 原发性急进性肾炎根据免疫病理可分
三型
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免疫病理分型
Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底 膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病
Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循 环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物 的形成，激活补体而致病。
假性血尿：
①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血 红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食 物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色； 某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起 者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可 发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次 复查阴性，通常无重要意义。
肾脏疾病的临床诊断思维沈淑琼201001
临床诊断思维方法的基本要点
? 实事求是的原则 ? 常见病、多发病优先原则 ? 地方病、流行病优先原则 ? 一元论原则 ? 器质性病变优先原则 ? 可治疗疾病优先考虑原则 ,但应高度注意恶性疾病的
存在 ? 急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者 ? 避免犯经验主义错误
医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度； 要具备：
同情心; 关心和爱心； 责任心; 不断进取心。
2.过硬的专业理论和技能
（1）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3.运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
1周前，患者于“感冒”后病情恶化，出现恶心、呕吐、 乏力、头痛。入院前一天逐渐出现神志不清，转我院进一步 诊治。
患者平素体质欠佳，常出现“感冒” 、发热、关节痛及 口腔溃疡。
体格检查：
T 38.5℃ ， P 110 次 / 分 ， Bp 150/105mmHg 。浅昏迷，慢性病容， 贫血貌，头发稀疏。双眼睑水肿， 口腔粘膜可见 2个小溃疡，双侧颈 部可触及花生米大小淋巴结数个， 质软、活动，无压痛。
骤
肾功能？
急性A
肾功能衰竭
慢性肾衰急性加重 慢性肾衰合并急性肾衰
慢性C
GFR在数日 至数周内迅
速下降， Scr急剧升
高
CKD引起的 GFR下降及 与此相关的 代谢紊乱和 临床综合征
A
贫血程度
钙磷代谢及 iPTH情况
肾脏病临床诊断的基本思路
肾血流量
对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率
肾小管性酸中毒诊 断试验
131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血 浆流量（ERPF）
氯化铵负荷试验 碱负荷试验
病例 10
• 患者，张××，男性，23岁，大学生，“头痛伴食物模糊 5天。血压210/130mmHg，眼底检查提示眼底出血伴视乳 头水肿
• 初步检查:尿蛋白++，红细胞1-2/Hp，尿比重1.010，血 红蛋白118g/L，血肌酐568umol/l，尿素氮21.23mmol/l ，尿酸641mmol/l，钾5.8mmol/l
菊粉清除率
肾小管最大葡萄糖重吸收量 （TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排泌 量（TmPAH）
内生肌酐清除率（Ccr)
eGFR(MDRD) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度
尿NAG、 2-MG、1-a）
禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次 性尿渗量（少尿）、晨尿比重
应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病
• 注意临床指标的不平行:肾功能水平与贫血程度不平行，尿蛋白
与血清白蛋白水平不平行，尿沉渣蛋白与尿蛋白定量不平行
• 注重特异性临床表现及指标:肾脏病伴高球蛋白血症、低补体血
症、肺出血、皮疹等
ANCA相关性小血管炎的临床线索
• 肾损害伴多系统受累 • 肾损害，既往有鼻炎、鼻息肉或过敏性哮喘史 • 肾损害，有丙基硫氧嘧啶等药物服用史 • 肺肾综合征或肺出血肾炎综合征 • 肾损害伴较重的全身炎症反应（发热、乏力、体重下降） • 中老年，肾损害伴久治不愈的肺部炎症改变、不明原因的
肾小球肾炎 • 上皮细胞管型：肾小管受损（ATN） • 颗粒管型：非特异性，常提示肾单位有郁滞，血浆成分分解 • 蜡样管型：非特异性，常提示严重的肾小管病变、慢性肾衰竭
肾脏疾病的诊疗思路和技巧
老年; ②骨痛; ③血清单株球蛋白增高、蛋白电 泳M 带; ④尿本周氏蛋白阳性; ⑤骨髓象显示浆 细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点 者,可考虑本病旳诊疗。
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地体
现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而 深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发 烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后 淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性 肾炎: (1) 最常见于小朋友; (2) 斑点状紫癜,常 见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节 痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周 出现肾损害,肾活检有利于本病旳诊疗; (4) 血小 板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋 白多阳性。
尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达 60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白 尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性; ⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: ①上皮细胞足突融合; ②基底膜无 电子致密物从容; ③阴离子屏障降低或消失,基膜 负电荷下降。
鉴定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合 征水肿旳主要原因。近年来研究表白,约50 %患者 血容量正常甚或增长,血浆肾素水平正常或下降, 提醒某些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合 征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地体
现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而 深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发 烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后 淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性 肾炎: (1) 最常见于小朋友; (2) 斑点状紫癜,常 见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节 痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周 出现肾损害,肾活检有利于本病旳诊疗; (4) 血小 板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋 白多阳性。
尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达 60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白 尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性; ⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: ①上皮细胞足突融合; ②基底膜无 电子致密物从容; ③阴离子屏障降低或消失,基膜 负电荷下降。
鉴定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合 征水肿旳主要原因。近年来研究表白,约50 %患者 血容量正常甚或增长,血浆肾素水平正常或下降, 提醒某些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合 征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肾脏病临床诊治思路
vbnn
非肾小球疾病
4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可 发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现 肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿， 氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰 痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不 适。
vbnn
（三）肾衰竭
1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾 功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L 以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、 白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。
障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾 可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病 例有单例肾萎缩。
vbnn
非肾小球疾病
2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加， 而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又 有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感 觉。
3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石 病史，X线或B超检查发现结石。
vbnn
肾小球疾病
3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没 有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主 要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。 单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯 性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等 所引起血尿。
vbnn
肾小球疾病
4、肾病综合征： ①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）; ②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）； ③水肿； ④高脂血症。
vbnn
腰痛鉴别
①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿 管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③ 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进 一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛， 尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常， 基本上可排除肾脏疾病。
vbnn
多尿鉴别
非肾小球疾病
4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可 发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现 肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿， 氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰 痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不 适。
vbnn
（三）肾衰竭
1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾 功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L 以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、 白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。
障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾 可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病 例有单例肾萎缩。
vbnn
非肾小球疾病
2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加， 而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又 有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感 觉。
3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石 病史，X线或B超检查发现结石。
vbnn
肾小球疾病
3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没 有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主 要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。 单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯 性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等 所引起血尿。
vbnn
肾小球疾病
4、肾病综合征： ①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）; ②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）； ③水肿； ④高脂血症。
vbnn
腰痛鉴别
①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿 管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③ 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进 一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛， 尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常， 基本上可排除肾脏疾病。
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多尿鉴别
肾脏病的诊断逻辑思维程序
第二步：本例尿毒症原发病是什么？
根据病人有较明显的高血压和水肿病 史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低 白蛋白血症等，其原发病比较符合肾 小球疾病。
第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾 被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血 压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。 包括原发性和继发性两大类。继发性， 包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等
反对
临床表现
支持
血沉快 R球蛋白增高 华氏反应阳性 男性 脾不肿大 ANA ds-DNA、 sm、血清补体
轻度支持 中度支持 重度支持
？？
反对
轻度反对 轻度反对
确立狼疮性肾炎
➢急性肾衰综合征 ➢慢性肾衰综合征 ➢肾炎综合征 ➢肾病综合征
➢无症状尿异常 ➢肾小管间质疾病 ➢尿频排尿不是综合征 ➢肾结石 ➢尿路梗阻
第四步：排除继发性肾小球疾病。 要逐一排除，才能得出原发性诊断
比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性 肾炎。
过敏性紫癜性肾炎诊断天平
临床表现
支持
反对
小儿、青少年
长于起病前1-3周
有上呼吸道感染史
病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹
多有腹痛，可有便血
可有关节痛
轻度支持
肾病变多在紫癜后1周出现
血尿常伴蛋白尿
轻度支持
病例介绍
住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿 毒症治疗。3天后发现全身散发性多处 大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死 亡。
病例介绍
诊断为什么？？ 诊断的过程思路？
诊断分析
第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏 迷为突出表现，而血生化检查有严重的 氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性 的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊 断。
鉴别诊断
肾脏病（急性，慢性）
肾脏病临床诊断思路与技巧
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第一步：是不 是肾脏病 ？
• 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是 肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状 并不能说明存在肾脏病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、 管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常 。
以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾 脏病。
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血尿
尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则 称血尿。
• 2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管 型尿等表现中的一项或多项，临床表现 多种多样，可有肾病综合征或重度高血 压。
• 3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染诱 发，发作时有时类似急性肾炎表现。
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无症状性蛋白尿和/或血尿
• 1.即隐匿性肾小球肾炎。 • 2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基
肾脏病临床诊断思路与技巧
前言
随着现代医学的发展, 对各种原因所致的 肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因 是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整 个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊 断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明 确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析 过程中尽可能不遗漏基础疾病。
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• ④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿 RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为 畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。
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肾小球疾病
1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征
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急性肾小球肾炎
• 1.起病较急，病情轻重不一。 • 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白
肾脏病诊断思路
肾脏病诊断思路对于每一例疑似是肾脏病者，我们要回答下述问题：①真的是肾脏病吗? ②假如是，那么是属于哪一个肾脏病综合征? ③这综合征的根底疾病是什么? 和④肾功能损害程度。
常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患。
肾小球疾患的特征是；有较显著的蛋白尿(常＞1．5g／24h)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)：如有大量蛋白尿(>3．5g／24h)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞)，便可以肯定是肾小球疾病。
肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度(<1．5g／24h)，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。
?按上述区分为哪一类肾脏疾患后，临床诊断思路的第二步应是确定其属于该类的哪一个综合征（肾脏病的种类虽很多，但许多肾脏病，可以有一个共同的表现，即临床上的综合征。
所谓综合征，是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。
我们掌握了这些综合征，并从此出发，再追查是那一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考和调查的范围，迅速地获得正确的诊断）。
(一)肾小球疾患肾小球疾患可分为下述几个综合征：1．急性肾小球肾炎综合征起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有浮肿和高血压。
2．急进性肾小球肾炎综合征起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。
在初发病时，酷似重型的急性肾炎，但它却继续急进地发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。
3．无症状蛋白尿和(或)血尿没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现为轻～中度蛋白尿(常<2．5g／24h)和(或)血尿。
临床上可表现为单独蛋白尿、单独血尿或蛋白尿和血尿。
单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿，而单独血尿者必须经尿红细胞位相等检查，证实为肾小球性血尿。
4．肾病综合征大量蛋白尿(>3．5g／24h)及低蛋白血症< 30g/L，(3g／d1)，可有明显的水肿和血胆固醇等脂质升高。
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n、足部
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、 甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染 色
红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ）
血 尿
外 科 性 血 尿
真 性 血 尿
内 科 性 血 尿
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断 确诊性检查
分析检查结果 确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识 并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和 内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳；
（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分 若干年后可转为病理性蛋白尿。
浮肿
发生机制： （1）毛细血管内静水压增加； （2）毛细血管胶体渗透压下降； （3）组织间液静水压下降； （4）组织间液胶体渗透压增加； （5）淋巴管阻塞； （6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管
内液体向组织间隙流出大于流入毛细血 管内，导致水肿。
浮肿
n 1．全身性水肿 n 2．局部性水肿：
全身性水肿
白细胞尿
n 1．鉴别是否污染 n 2．来源分析 n 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断
注意事项
（1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标 本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；
（2）有条件者，可做尿白细胞分类； （3）尽管感染常见，并非全是感染。
腰痛
n 肾源性腰痛常见原因
– （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起 腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾 细胞癌；
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践 的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊 断的基础
三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是 得出正确诊断的基础
综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标
蛋白尿
24小时尿蛋白量超过150mg 时称为蛋白尿。
1．诊断程序
n 生理性/病理性 n 定位分析 n 病因诊断
生理性/病理性
n 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、 轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超 过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧 烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白 蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。
响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3 ． 肉 眼 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 1 g/24h， 或 镜 下 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）
l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊 检查），作出明确诊断。
l 制定个体化治疗方案。 l 在实践中验证诊断。
三、临床医生诊断流程
三步曲： n 收集资料（病史+症状+体征+实验室检查
+影像学检查） n 诊断 n 验证诊断
四、肾脏疾病症状学
n 浮肿 n 血尿 n 蛋白尿 n 白细胞尿 n 腰痛 n 尿量异常 n 高血压
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h， 多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
局部性水肿
（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局 部血管闭塞；
（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）； （3）局部神经血管性水肿； （4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细
血管通透性增加。
血尿
n 镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/ 分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP
n 肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血 液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉 水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）
– （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； – （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。
n 肾内科性腰痛特点：
– （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； – （2）与运动、体位无关； – （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。
三、临床医生诊断流程
诊断程序
应考虑问题
采集病史
有何症状，起病情况及病情经过
感性认识（直感）
体格检查
有何异常体征
假设诊断
问题关键点 现在的问题是什么（有时需紧急处理） 问题明确化
制定诊断计划 需作何种检查及检查先后次序
第一次筛选检查
分析检查结果 考虑是什么病 （不能确诊时）
第二次检查计划 进一步需进行什么检查
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、 甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染 色
红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ）
血 尿
外 科 性 血 尿
真 性 血 尿
内 科 性 血 尿
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断 确诊性检查
分析检查结果 确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识 并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和 内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳；
（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分 若干年后可转为病理性蛋白尿。
浮肿
发生机制： （1）毛细血管内静水压增加； （2）毛细血管胶体渗透压下降； （3）组织间液静水压下降； （4）组织间液胶体渗透压增加； （5）淋巴管阻塞； （6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管
内液体向组织间隙流出大于流入毛细血 管内，导致水肿。
浮肿
n 1．全身性水肿 n 2．局部性水肿：
全身性水肿
白细胞尿
n 1．鉴别是否污染 n 2．来源分析 n 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断
注意事项
（1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标 本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；
（2）有条件者，可做尿白细胞分类； （3）尽管感染常见，并非全是感染。
腰痛
n 肾源性腰痛常见原因
– （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起 腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾 细胞癌；
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践 的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊 断的基础
三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是 得出正确诊断的基础
综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标
蛋白尿
24小时尿蛋白量超过150mg 时称为蛋白尿。
1．诊断程序
n 生理性/病理性 n 定位分析 n 病因诊断
生理性/病理性
n 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、 轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超 过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧 烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白 蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。
响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3 ． 肉 眼 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 1 g/24h， 或 镜 下 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）
l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊 检查），作出明确诊断。
l 制定个体化治疗方案。 l 在实践中验证诊断。
三、临床医生诊断流程
三步曲： n 收集资料（病史+症状+体征+实验室检查
+影像学检查） n 诊断 n 验证诊断
四、肾脏疾病症状学
n 浮肿 n 血尿 n 蛋白尿 n 白细胞尿 n 腰痛 n 尿量异常 n 高血压
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h， 多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
局部性水肿
（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局 部血管闭塞；
（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）； （3）局部神经血管性水肿； （4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细
血管通透性增加。
血尿
n 镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/ 分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP
n 肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血 液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉 水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）
– （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； – （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。
n 肾内科性腰痛特点：
– （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； – （2）与运动、体位无关； – （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。
三、临床医生诊断流程
诊断程序
应考虑问题
采集病史
有何症状，起病情况及病情经过
感性认识（直感）
体格检查
有何异常体征
假设诊断
问题关键点 现在的问题是什么（有时需紧急处理） 问题明确化
制定诊断计划 需作何种检查及检查先后次序
第一次筛选检查
分析检查结果 考虑是什么病 （不能确诊时）
第二次检查计划 进一步需进行什么检查