二甲医院复审汇报材料

甲医院复审汇报材料我院是1994 年取得二级甲等综合性医院资质，医院占地面积35378.9 平方米，绿化面积达59.5%，业务用房建筑总面积50122.77 平方米，固定资产总值达1，6082万元，编制床位505 张，开放床位600张，是集医疗、科研、教学、体验、预防保健为一体的综合性级优秀医院，肩负着县及邻近辖区仅70 余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工1005 人，专业技术人员777 人，其中正高职称21 人，副高职称65 人，中级职称272 人，住院医师73 人，各级护士337 人，医技科室主管技师5人、主管药师36人，卫生专业技术人员占77.3%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、心理科、体检中心等14 个临床一级科室，下设有普外一科、普外二科、骨科、脑外科、胸外科、泌尿外科、神经内科、内分泌科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、老年医学科、男性科、肿瘤科、产科、妇科、血液透析中心、放疗科、ICU 等20 个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放免中心、放射科、CT 室、核磁共振室、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等14个必设科室，各科室均具备开展正常工作的条件和设备。

20XX 年门（急）诊373934 人次，住院14059 人次，急诊危重抢救1426人次，手术7695 台次，全年业务收入2，0809万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《卫生部二级综合医院评审标准（20XX 年版）》的要求，全方位的开展创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。

现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：领导重视，分层动员，稳步推进。

我院具体落实了三项措施：1、成立了以院长为第一责任人的床二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责，成立复审领导小组，办公室设在医务处，各科室主任各负其责的工作机制；2、制定了创二级甲等医院复审准备方案，工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

二甲复审办对照评审标准，分解标准，组织自查，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院复审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

严格职业资格，严格规范财务管理严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。

坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。

修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务处、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、患者安全目标管理等10 余项考核标准。

推行院科两级管理规章制度。

各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。

在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

1、医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。

制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着重查房内容：病人诊断、诊断依据、质量原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

3、规范医科文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

开展病历书写大比武，病史采集，医患沟通能力大赛。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成医疗质量手册，临床每位医务人员人手一册，并定期组织考试考核，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

4、全面推行患者安全目标管理。

推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，特别是制定并实施了医疗纠纷责任追究制度与科室及个人绩效考核挂钩，做到有责必究、有责任才追究的追究原则，极大的提高了临床医务人员的责任心及安全意识，起到了积极的引导作用。

各临床科室严格执行各项查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值班报告制度、医嘱制度与执行流程。

手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。

5、加强重点科室的监督与管理，规范规范科室建设。

重症医学ICU独立设置，ICU 医师队伍不断加强。

制定了规范化的ICU 管理方案，使ICU 医务人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足抢救工作需要。

加强急诊急救工作，我院准备向市申请开放120 分站，并配备技术过硬的120院前急救人员。

对急诊人员进行多层次的培训和考核，包括气管插管、心肺复苏，在参加市局举办的大赛上获得很好的成绩。

完成血透中心及供应室的改造并规范化的投入使用。

手术科室管理得到重视。

手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术及麻醉资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、非计划再次手术报告制度得到较好落实。

手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效、围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意，严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

对我院过去未开展的工作现已从制定制度到执行程序自下文起开始实施，对各种制度一旦实施就要求抓好落实、督查、整改、反馈并记录，着眼于未来。

6、加强输血管理，规范临床用血。

医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。

为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，组织全员医务人员学习《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，特别是对新入院的人员做好岗前培训，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

7、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程” 创建活动，20XX 年优质护理中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过99%；坚持开展护士岗前培训和在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。

实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。

强化院感各项规章制度。

每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。

规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天有专人下到科室分类收集并由铜陵市医疗废物处理中心进行处理。

加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程，物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。

定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效的防止了院内感染的发生。

四、优化服务流程，方便患者就医我院率先在门诊和病房开展电子病历推广使用，采取无纸化诊疗，优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处、各种服务标识醒目。

挂号、划价、收费、取药等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。

先后制定了副主任以上医师下普通门诊制度、门诊医师资质审核制度、成立了市立医院门诊疑难病例会诊中心，极大的方便了患者就诊。

五、积极开展新技术，提高服务功能，加强重点专科建设。

1、医院共有14 个一级科室，20 个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展；2、积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头，人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院骨科、消化内科、中医科3 个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全市医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步；六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德、狠抓医风，我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。

多年来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意，采取多种形式组织实施：1、定期召开行风评议座谈会，收集意见，对存在问题限期整改；2、落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医凤档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、医院主要从以下几个方面整治医院环境的创建。

举办多种文体活动，促进医院曾文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院凝聚的载体。

医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。

共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感、形成合力。

医院领导高度重视医院文化建设。

几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12 ”护士节文艺演出、卡拉ok 比赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

八、存在的问题与整改措施:这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。

同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在:过去医院的发展受到种种限制，重症医学科设置不规范，床位及技术人员有待扩展，输血科布局不合理，部分科室人员结构不合理，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在一些扣分的地方。