肺癌病例讨论

术后诊断M1是否得当？(左肺结节也是BAC?) 根据本病例的术后病理及影像学资料，术后是 否辅助治疗?
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病例三
男性 37岁 患“乙型肝炎”10余年，无吸烟史，无家族遗传病史
病史
2008年5月突发 右胸痛，疼痛持续， 胸部CT :右肺上叶及左肺 多发结节影，考虑 恶性肿瘤来诊
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病例（二）
女 46岁 无吸烟史 教师 ，既往体健 “体检发现两肺阴影1个月”
PPD
1:2000,16mm×20mm
气管镜
管腔通畅，粘膜触之易出血，右中 叶灌洗，刷检未见肿瘤细胞
胸CT
右肺上叶片状磨玻璃影，两肺弥漫型小斑片影 及结节影，部分伴小空洞形成
2006.2.27同步化放疗DT:20GY
原发灶及淋巴结 退缩75%
2006.3.22行右肺上叶切 除+纵隔淋巴结清扫术， 术中出血200ml，后辅助 NP×4，后随访良好
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术后病理
右上叶后段肿瘤放化疗后，纤维组织增生，大量泡沫细胞 伴坏死，散在多核巨细胞及个别坏死肿瘤细胞残骸。 气管、支气管组LN一枚（2cm×1cm），隆突下LN一枚 （1.5cm×1cm），肺门LN一枚（1cm）见多量泡沫细胞 及坏死，均未见癌转移。上纵隔淋巴结两枚（0.2cm),气管 前后LN一枚（1.5cm×0.5cm），叶间LN一枚（0.2cm） 均未见癌转移。支气管切端（F06-259)阴性。 2006年3月
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影像学
诊断及分期？
左肺中心型肺癌cT3N0M0Ⅱb期
下一步治疗？
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局限期SCLC手术治疗
回顾性研究：1995-2008年局限期小细胞肺癌共8791例 手术治疗 --- 915例（10.4%） 化疗、放疗、放化疗联合 --- 5865例（66.6%） 未进行任何治疗 --- 2011例（22.9%）
气管镜
病理
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胸部CT
右主支气管旁分叶状影，约4.5cm×4.5cm,部分突入右上叶管腔， 右上叶前段雾状影，腔静脉后、隆突下、主动脉弓下多发淋巴结 肿大，最大直径2.5cm
诊断：右肺中心型肺癌cT2N2M0Ⅲa期
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2008.8.5行左全 肺切除术
术后是否辅助治疗？
What？How？
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肺类癌发病特点
肺及支气管类癌占类癌25%，占肺部肿瘤1-2%，1020%为非典型类癌，80-90%典型类癌，60-70%发生于 主支气管或叶段支气管，属中央型，平均年龄46岁
症状表现不一，多为体检发现，目前无标准治疗手 段，国外报道，对于单发肺内结节，手术切除可长 期存活，楔形切除和开胸切除无差异，对于初诊发 生肺内及胸膜转移，不具备手术指征，常化疗
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上皮样血管内皮瘤
化疗药物：MMC,5-FU,NVB,但效果不佳
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肺部多发性结节
定义：常规胸片或CT发现肺部多个、不易准确计数的结节，结节大多 数直径＜1cm。引起肺多发结节的病变较多，常无特异性表现。 感染性疾病：细菌（金葡菌、结核杆菌）、真菌（曲霉 菌、隐球菌、放线菌）、病毒、寄生虫等
A
肿瘤：肺泡癌、血源 性或淋巴转移性肺、 B 白血病、淋巴瘤、 胸膜间皮瘤肺浸润
纵隔镜
病理
诊断：右肺上叶周边型肺癌 （N2）
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新辅助化疗前
2007.11.15、12.11TC方案 化疗2次（Taxol 330mg， CBP600mg AUC=5)
新辅助化疗后
PR
2008.1.3右肺上叶 切除术，术后 TC×2，后纵隔 RT:60GY/30f
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病例讨论
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病例（一）
男 42岁 无吸烟史 无肿瘤家族史 ，既往体健 2008.5.7体检 发现左肺占位
气管镜
左总支气管距隆突2.5cm处新生物完全堵塞 管腔，活检考虑小细胞肺癌
治疗
CPT-11化疗3周期，疗效SD 骨ECT、脑CT(-)
化疗后CT
左肺主支气管管腔及左下肺囊实性软组织占位 ，最大直径4.3cm×5.5cm×11.5cm，密度不 均，内见强化及钙化，纵隔淋巴结不明显
病理
间断干扰素4个月， 胸痛未缓解
肺部恶性肿瘤，免疫组化： CD31(+),CD34(+)UEA-1(+)F8(-)AE1/AE3(+)CAM5.2(+) 考虑上皮样血管内皮瘤
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上皮样血管内皮瘤
少见的恶性肿瘤，最常发生于肝脏，少见发生肺部， 1975年首次报道，Corri等用免疫组化方法首次提出 该肿瘤并非起源于上皮组织，而是起源于血管内皮， Wedlon等证实该观点 多发于中青年，中位年龄39岁， 女性 发病率约为男性4倍
中央型类癌中典型类癌明显多于非典型类癌，气道阻塞 症状出现早，症状为咳嗽，哮喘，咯血，25%无症状
区别于典型类癌，非典型类癌85-94%与吸烟有关，常见于 男性，非典型类癌5年生存率（56%）明显低于典型类癌 （87%）
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病例分析
• 典型类癌：多数外科医师倾向于支气管袖状或 楔形切除，对中心型典型类癌，支气管镜检同 时可行腔内电凝术或激光介入治疗
恶性程度低，约10%发生转移，5年存活率90%
• 不典型类癌：肺叶切除± 放疗及化疗
介于典型类癌和小细胞之间，淋巴结转移发生率66%，5年存活率65%
• 小细胞、大细胞、巨细胞神经内分泌癌：放疗+化疗
预后差，5年存活率＜5%
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问题和思考
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病例五
男性 60岁 吸烟 的1200年支 因“咳嗽2年发现右肺阴影8个月”于2007.10.30入院
查体 胸部CT 其它辅助检查
PS 1 浅表淋巴结(-) 心肺(-) 右肺上叶尖后段占位伴纵隔淋巴结肿大 脑MRI,骨ECT,腹部CT(-) 腔静脉后淋巴结活检 低分化鳞癌，对侧纵隔淋巴结（-）
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NCCN
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治疗情况
2006.2.10同步化放疗前
2006.2.14起同步化放疗： NP(NVB25mg d1、8， DDP120mg d1）+6MV放疗 DT:40GY/20FX,骨髓抑制Ⅱ度， 胃肠道反应Ⅰ度
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新辅助化疗联合手术的优势
缩小肿瘤，使不可手术变为可手术，使消灭肿瘤 干细胞成为可能 降低手术时肿瘤细胞活力，不易播散入血 早期消灭肿瘤，避免抗药性 早期化疗可预防远处转移 从肿瘤切除标本了解肿瘤对化疗的敏感性，可指 导术后化疗方案选择
Company LFra Baidu bibliotekgo
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问题和思考
对于小标本的认知？ 术后病理是否代表该病例的初始状态？（因 为化疗2周期后） 诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达 NE标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性 （G1-3)、TNM分期---本病理报告诊断是否 充分？ 术后辅助治疗选择？
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治疗情况
手术及病理
病理：左总支气管神经内 分泌癌，考虑类癌，管壁 浸润，化疗后。支气管切 端，上下叶间组淋巴结2 枚（d 1.2-2.5cm）气管 支气管组淋巴结5枚（d 3.5-2cm） ，隆突下淋 巴结1枚（d 3-2.5cm） ，喉返神经旁淋巴结1枚 （d 2-1.5cm） ，主动 脉弓下淋巴结1枚（d 21.2cm）未见癌
右侧胸腔狭窄，右肺上叶及左肺散在结节影，最大 2cm×2cm,隆突下淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液
诊断？如何明确诊断？
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治疗情况
手术
二线治疗
2008.6.29行VAS 右肺上叶剖胸探 查术及右肺上叶 切除术
一线治疗
2009.3GP+恩度 化疗2周期，PR 疼痛好转， 继续治疗
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病例分析
如何明确诊断？
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诊断及治疗
2008.11.27行VATS下右肺上叶部分切除术 术后病理：肺多形性病变，部分符合肺支气管 肺泡癌及乳头状腺癌，部分形态符合不典型腺 瘤样增生 术后诊断：右肺周边型肺癌 腺癌伴支气管肺泡 癌 cT1NxM1期（肺转移） 术后患者拒绝辅助化疗，随访 本病例特点：同一个个体上出现三种病变，其 中包括癌前病变，极为罕见
有报道一例患者用EC方案CR,其他一例伴 肝转移及骨转移患者，应用1年干扰素PR
本例是国际上首次报道应用血管内皮抑素结合 化疗治疗该病有效的病例
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病例四
男性 59岁 吸烟700年支 因“体检发现右肺阴影1个月”于2006.2.6入院
查体 既往史 辅助检查 PS 0 浅表淋巴结(-) 心肺(-) 高血压、糖尿病，父亲、妹妹均死于肿瘤 脑MRI,骨ECT,腹部CT(-) 右上叶开口见菜花样新生物完全堵塞管腔 低分化鳞癌
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术后病理
右上叶尖段鳞状细胞癌，低分化，化疗后坏死及周围纤维组 织增生。 气管前后组LN1/2枚（直径0.5cm-2cm）见癌转移，支气管 切端（F08-22)，上纵隔淋巴结1枚（直径0.2cm),气管旁组 淋巴结1枚（直径0.3cm),隆突下LN3枚（直径0.5cm-1cm）， 下肺韧带组LN1枚（直径0.2cm）肺门组LN2枚（直径 0.5cm-1cm） ，叶间组LN1枚（直径0.5cm-1cm） ，”3A” 组LN2枚（直径0.3cm-0.5cm） 未见癌转移。气管支气管组 LN一枚（1.5cm），见类上皮结节，未见癌转移。
例数 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 602 123 190 比例 65.8% 13.4% 20.8% 手术 vs 非手术OS 45.9m 39.4m 21.8m 15.9m 13.7m 11.5m P值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001
2011 ASCO Abs .7021
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E
病因
结缔组织性疾病： 皮肌炎、硬皮病、 肺出血-肾炎综合征
尘肺：矽肺
C
D
结节病
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问题及思考 对于双侧肺多发结节，应如何选择手术方式？
左/右肺手术？影像学最倾向于恶性？病灶最多？病 灶最大？ 楔形切除？ 肺叶切除？ 全肺切除？ 根据冰冻情况决定是否行纵隔淋巴结清扫？
对于小标本的认知？ 术后病理是否代表该病例的初始状态？（因 为化疗2周期后） 诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达 NE标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性 （G1-3)、TNM分期---本病理报告诊断是否 充分？ 术后辅助治疗选择？
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查体
锁骨上淋巴结无肿 大，肺部无异常呼 吸音，脊柱右侧弯 曲， 右侧胸廓塌陷，局 部肋骨隆起，腹部 正常
标记物
NSE:21.1ng/L( <3.3) CA125 :93.5U/L (<35)
入院脑CT/腹部CT/骨ECT均未发现异常
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CT