外科营养支持

<60
<30
<20
<1.5
<1.0
60-80
0.8-1.2
无反应 无反应
病人所需的营养量
※代谢车
※公式：Harris-Benedict公式
男性BEE(kcal)=66.5+13.7×W+5.0 ×H- 6.8 ×A
女性BEE(kcal)=655.1+9.56 ×W+1.85 ×H- 4.68 ×A
优点：
✓ 肠道有禁忌时可以 应用
✓ 能够补充经口摄入 的不足
✓ 可在24小时内达到 营养支持的目标
✓ 禁忌证较少
缺点：
➢ 肠道淋巴组织萎缩 ➢ 感染并发症高 ➢ 肠道细菌过度生长
➢ 肠道细菌移位入门 静脉循环系统
国际临床营养的发展趋势
80%
PN
EN
20%
70年代
20%
PN EN
80%
90年代
肠外与肠内营养的应用比例发生了明显的变化
创伤、应激后的代谢变化
蛋白质代谢特点： ＊分解代谢加速，负氮平衡，低白蛋白血症，瘦体组
织含量降低 ＊急性期蛋白合成增加：
C-反应蛋白、 a1-抗胰蛋白酶、 a2-巨球蛋白 ＊血浆和组织细胞内氨基酸谱改变：
BCAA浓度下降， BCAA/AAA比例失调 精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低
创伤、应激后的代谢变化
※简易估算法： 20 – 25 kcal/Kg/d 30 – 35 kcal/Kg/d
营养支持的时机
1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 2）休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定； 3）临床无大出血情况； 4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 5）肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗
趋于稳定；胆道梗阻解除。
营养不良的后果
感染并发症增加 胃肠道吸收功能受损 肝功能受损 伤口愈合延迟
住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
营养不良的分类
1.蛋白质-能量营养不良(消瘦型) 2.蛋白质营养不良(恶性营养不良) 3.混合性营养不良(长期营养不良)
ห้องสมุดไป่ตู้
轻度
中度
重度
体重（比正常下降%）
<20
20-40
>40
臂肌围（与正常比%)
>80
60-80
<60
TSF（与正常比%）
>80
白蛋白(g/L）
<35
TF（g/L）
<1.75
肌酐身高指数（与理想值比%） >80 <60
TLC(×109/L) <0.8
>1.2
迟发皮肤超敏反应（mm） 硬结区<0.5
60-80
▲实验室检查：
1）内脏蛋白测定： 白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白
2）免疫功能测定： 淋巴细胞总数（TLC）、 迟发型皮肤过
敏试验、血清免疫球蛋白。
营养状态的评估
▲动态营养指标
• 能量消耗测定 • 氮平衡测定：
氮平衡(B) = 氮入量(I) - 氮出量 ( U + F + O)
简易营养不良评定参数
参数
糖代谢特点： ＊糖异生增加，血糖升高， ＊葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加 ＊胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍
脂肪代谢改变： ＊脂肪氧化、动员、分解增加 ＊成为供能的主要物质 ＊血游离脂肪酸（FFA）水平升高
临床营养治疗
患者营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的原则 营养治疗的监测
人体的基本营养代谢
蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸/非必需氨基酸 条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸 支链氨基酸/芳香氨基酸
能量代谢 能量储备：糖原、蛋白质及脂肪
条件必需氨基酸
谷胺酰胺：小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的 主要能源 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白 质的合成
胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良 者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者。
肠内营养的禁忌症
重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养 往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至 肠坏死、肠穿孔；
外科营养
医院或姓名
营养不良的发病率高
1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file)
营养不良的原因
疾病 并发症
营养不良
营养摄入 营养消耗 营养需求
营养支持途径的选择
肠内营养
？
or
肠外营养
肠内营养
优点：
✓ 符合生理 ✓ 保存免疫功能 ✓ 维护肠道屏障功能 ✓ 增加内脏血流 ✓ 价格便宜 ✓ 无严重并发症
缺点：
➢ 需要更多时间达到营养 支持目标
➢ 依赖于消化道的功能
➢ 肠梗阻时禁忌
➢ 在大量消化道瘘及严重 腹泻时易引起血流动力 学不稳定
肠外营养
1、蛋白质-能量营养不良（Marasmus）
慢性病程，总能量摄入不足，消耗肌肉组织及储存的脂 肪，内脏蛋白质产生维持正常，体重下降，TSF与AMC下 降，免疫功能下降，常见于肿瘤病人。
2、蛋白质营养不良（Kwashiorkor）
既往营养状态良好，应激营养素摄取不足，内脏蛋白质 消耗，ALB、TF、PA降低，免疫功能受损，人体测量值正 常，多见于严重应激病人。
肠内营养还是肠外营养？
If the gut works and can be used safely, use it !
肠内营养
肠内营养的适应证
胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不 能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、非胃肠道 大手术后、危重症患者。
胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺 炎、部分肠瘘患者。
营养状态的评估
▲ 病史、症状和体征 ▲ 人体测量：
体重：<85%理想体重 —— 营养不良 BMI：<18 —— 营养不良 TSF：反映机体脂肪储存，
男：12.5mm；女：16.5mm AMC：反映骨骼肌储存情况，
男：24.8cm；女：21cm 肌酐/身高指数：大于理想的90%为正常
营养状态的评估
3、混合型营养不良
内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫 功能受损，器官功能障碍发生率增高。见于慢性疾病及由于 高代谢应激导致饥饿状态的病人。
什么是临床营养？
以临床治疗的手段供给病人各种营养素。
肠内营养 完整的临床营养概念：
肠外营养
临床营养治疗的意义
• 满足病人营养需求； • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； • 促进伤口愈合； • 增强免疫力，减少并发症； • 降低死亡率，缩短病程。