第四课冠心病超声诊断

冠状动脉的超声探查
经食道超声探查：冠状动脉直径3～5mm，左主干 平均长10mm，左前降支10～20mm，左旋支10～ 30mm，右冠状动脉10～20mm。
局限性：显示率各学者报道差异较大，虽然经食道超 声心动图延长了冠脉的可见长度仍不能显示全貌， 对病变的诊断也仅限于近端冠脉，至今仍未认为是 诊断冠脉病变实用及有效的方法
室间隔运动幅度3—8mm，LVPW为8—16mm。 2.运动增强：室壁运动幅度大于正常范围。 3.运动减低：低于正常50%--75%；（LV壁运动<5mm，
室间隔运动<4mm）或收缩期室壁增厚率<30%。 4.运动消失：收缩期室壁无运动。 5.矛盾运动：收缩期异常室壁运动与正常方向相反。 6.运动同步失调：①表现为收缩后的收缩。②室壁运动
M型超声心动图，收缩期室壁增厚率的变化不受临近 心肌运动的影响。
室壁增厚率＝（收缩期厚度－舒张期厚度）/舒张期厚 度×100％。 正常值： 30％
心肌缺血的超声表现
1.节段性室壁运动异常 正常室间隔运动幅度 为4mm～8mm，左室游离壁运动幅度为 8mm～14mm。室壁运动较正常减低50%～ 75%为运动减弱，0mm～2mm为无运动。心 肌缺血表现为： ①运动减弱，严重者可表现为不运动； ②局部室壁增厚率减低（＜30%），对诊断心 肌缺血具有较高的特异性。
心肌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血的超声表现
2.室壁运动不协调 正常室壁收缩时呈协 调的向心运动，舒张期离心性迟缓，心 肌运动柔顺。当缺血时，某一局部运动 幅度减弱，被动地受附近室壁运动牵制， 使整个室壁运动出现不协调，可呈顺时 针或逆时针扭动。
心肌缺血的超声表现
3.左室形态失常 多为心尖部扩大、圆钝。 4.缺血区局部心内膜面回声增强。 5.左心房轻度扩大 由于心肌缺血，室壁收缩、
冠心病室壁运动分析
心肌分段：有16段、20段及36段划分法。目前最常用 的是1989年美国超声心动图学会推荐的左室16段分段 法。
长轴切面分三段：基底段（从二尖瓣瓣环水平至乳头肌 尖端）、中间段（高位至低位乳头肌）、心尖段（低 位乳头肌以下）。
短轴切面于基底段及左室中间段切面各分为：前、侧壁、 后壁、下壁、前间隔（室间隔前2∕3区域）、后间隔 （室间隔后1∕3区域）共12段，心尖段分为：前壁、侧 壁、下壁、间隔4段。总数是16段。
冠状动脉解剖
1）心外膜冠状动脉：冠状动脉造影显示的是心外膜冠状 动脉。
2）心肌内冠脉血管： A：树枝型分支：由心外膜冠状动脉发出分之进入心
肌后呈树枝状分支，管径逐渐变细，主要供应心肌血流。 B：主干型分支：由心外膜冠状动脉发出分支，垂直
进入心肌直达心内膜，管径无明显变细，在心内膜形成 网络交通，以保证心内膜有效和充足的血液供应。
M型曲线形态异常：收缩及舒张速度减慢，且上升支 大于下降支（正常上小于下）；或M型曲线形态呈 “弓背样”改变。
室壁运动分析
室壁增厚率的判断：二维超声心动图观察室壁心内膜 运动异常，判断心肌缺血，由于一些因素的影响可导 致假阳性或假阴性，因为任何节段室壁运动均受其临 近心肌运动的影响。其他影响因素。
冠脉供血与心肌节段的关系： 左冠状动脉前降支:主要供血区域为左室前壁、前间
隔和心尖平面以下各室壁； 左回旋支:主要供血区域为左室侧壁和后壁的中间段
和基底段； 右冠状动脉:供血区域为左室下壁中间段和基底段、
后间隔及右室壁。
室壁运动分析
室壁运动异常的分类： 1.运动正常；收缩期协调一致向心性运动，增厚。正常
冠心病的超声诊断
冠心病：指冠状动脉粥样硬化使管腔闭塞导致心 肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠脉痉挛一起 统称冠心病。近年来在我国冠心病的发病率 逐年升高，并出现年轻化的趋势。成为一种常见 病、多发病。
冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标。
近年来由于2DE的迅猛发展，各种新技术不断 涌现，超声心动图在冠心病的诊断及治疗效果的 评估上日益显得重要
冠状动脉的超声探查
[经胸冠状动脉探查] ：胸骨旁大动脉短轴：正常冠状 动脉分别起源于左右冠状动脉窦，左冠状动脉主干 在4-5点处开口，平均长1cm。右冠状动脉在10点 开口，呈两条平行的条状回声，在找到左右冠状动 脉开口后，适当调整探头的方位可显示左右冠状动 脉主干及其分支。
局限性：由于个人的经验及仪器的分辨力的差异导致 其结果相差甚大，且如未见异常，不能否定远端冠 脉病变，从而限制了他的应用。
心肌缺血的病理生理
冠状动脉供血不足的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑 块的形成。斑块突向管腔致冠脉狭窄，导致心肌供血 不足。冠脉狭窄管腔长时间痉挛或斑块破裂、出血形 成血栓，局部心肌失去血供，则可导致心肌梗塞。
心肌血供减少→心室内压力异常→室壁运动异常→心 电图ST-T改变→自觉症状。（ 2DE结合运动或药物负 荷试验可以及时有效地评价节段性心肌缺血）
房间隔缺损 经食道超声心动图
冠状动脉的超声探查
心肌内冠状动脉探查（冠状动脉血流显像技 术）：此项技术可观察心肌内冠脉血流、心外 膜冠状动脉及冠状动脉搭桥术的血管床。如借 助左心造影剂或血管扩张剂其血流显示更价明 确。
局限性：需要特殊探头，这项新技术还需进行大 量深入的研究以求进一步完善并推广使用。
舒张功能减弱，左室舒张末压增高，导致左房 增大。 6.左室收缩、舒张功能减低。
正常室壁运动
室壁运动异常（搏幅减低）
室壁运动异常（增厚率减低）
注
意
冠状动脉造影正常：不等于心肌没病
（排除心肌淀粉样变、线粒体损伤、代谢性疾病、 肌营养不良、过敏及中毒所致心肌损伤）
心脏X综合症
心脏X综合征（CSX）
冠状动脉的超声探查
血管内超声：是在导管的顶端嵌有小型高频的 超声换能器经动脉或静脉插到心脏或血管的某 一部位以显示局部结构，准确定量分析冠脉管 腔大小，管壁厚度，斑块性质及冠脉狭窄程度， 指导和评价介入治疗。 局限性：操作复杂、价格昂贵，图像整体感欠 佳，有并发血管痉挛、血管穿破及血栓形成的 可能。
CSX是指具有典型劳累性心绞痛，心电图或运动平板 实验阳性，而管状动脉造影正常，并可排除管状动脉 痉挛的一组临床症候群。目前普遍认为其病变部位位 于微血管，故又将其命名为“微血管性心绞痛”。