事故案例 铸造 机加工

三、典型事故案例
［案例2］铝水溶液外泄爆炸事故
一、事故经过
2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境 内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆 炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），由1 号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线 铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工 作。19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产 普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、 出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭 铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应 形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中， 能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。
三、典型事故案例
［案例4］冲压工违章操作导致右手压伤事故
二、事故分析
造成这起事故的直接原因，是李某某在冲压过程中严重违章操作。按照操作规程规定， “滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。造成事故的间接原因，一是 现场管理粗放，现有的工艺制度中安全防护措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料 方式，增大了职工在操作时的随意性。二是冲压厂临时用工管理不到位，车间安全管理及 职工遵章守纪、按章操作的教育未落到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施， 未严格执行工艺要求及安全措施。
6.源自文库机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位，对其开展安全隐患排查工作 督促、检查、指导不力。
7.鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力
三、典型事故案例
［案例4］冲压工违章操作导致右手压伤事故
2000年3月16日，某冲压厂在生产过程中，一名操作工严重违反安全规程，将手伸入模具 危险区矫正工件，造成右手压伤事故。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
2.物的因素 （1）物理性危险和有害因素。包括设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害； 振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；能够造成灼伤的高温物体；能够造成冻伤 的低温物体；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其它物理危险有 害因素
三、典型事故案例
［案例2］铝水溶液外泄爆炸事故
二、事故原因初步分析
（一）直接原因：当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套（材质为炭化硅）缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情 人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态），导致炉眼变大、铝液失 控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔 融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2·20”重大事故 一、事故经过
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2·20”重大事故
二、事故发生的原因
（一）直接原因
由于地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧 膨胀，压力骤增，造成爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事故的直接原因。
二、安全技术风险控制
根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 （4）隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素 隔开和将不能共存的物质分开；如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、 安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。 （5）连锁。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置 终止危险、危害发生； （6）警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标 志；必要时设置声、光或声光组合报警装置。
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： • （3）指示性安全技术措施 间接安全技术措施也无法实现或实施时，须采用检测报警装置、警示标志等 措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策措施或紧急撤离危险 场所。 • （4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应
事故案例分析培训
（铸造、机械加工）
江苏君信新华安全科技有限公司 2017.11
一、危险有害因素辨识
• 危险、有害因素产生的原因划分为两个方面。 （1）存在危险有害本身具有的物质、能量； （2）危险有害物质、能量失去控制,危险有害物质、能量失 去控制的主要体现，人机环境和管理的缺陷： ①人的不安全行为(13大类)； ②物的不安全状态（4大类）； ③管理缺陷（6类）。
三、典型事故案例
［案例1］钢水包倾覆事故
二、事故原因分析
该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有 企业改制为民营股份制企业。公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。 经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因,一是该公司生产车间起重设备不 符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢包应采用冶金专用的铸造起重机，而 该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢 丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、 人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距合金溶液铸锭点仅5米 的真空炉下方小屋内开班前会，钢包倾覆后造成人员伤亡惨重。
2月20日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，浇注温 度为1575℃-1585℃。6时34分开始冶炼，23时10分，两罐钢水运到浇注位置。23时30分 开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人。23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35 分在南侧座罐浇注即将结束时，型腔冒口钢水上涨，并瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废 砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多）， 爆炸物分布密集区域半径为40m左右，高度约36m以上，造成13人死亡,17人受伤。
（二）间接原因
1.该下环铸件造型期间为冬季结冰期，造型人员从表面进行目测检查，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。 2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等 铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险。
3.地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨道位于地坑防水墙与 北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝 隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： • 1) 安全技术措施等级顺序 当劳动安全技术措施（简称安全技术措施）与经济效益发生矛盾时，应优先 考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措施等级顺序选择安全技 术措施： （1）直接安全技术措施 生产设备本身应具有本质安全性能，不出现任何事故和危害。 （2）间接安全技术措施 若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或 多种安全防护装置（不得留给用户去承担），最大限度地预防、控制事故或 危害的发生。
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2·20”重大事故
二、事故发生的原因
（二）间接原因
4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据生产实际需要，用水清洗混砂机，但未对地面采 取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道 沟槽处渗入地坑。
三、典型事故案例
［案例1］钢水包倾覆事故
一、事故经过
2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊 钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨合金 溶液的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时， 突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，合金 溶液涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的 32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤， 其中2人重伤。
4、加强企业的安全管理工作，保障企业安全设施的完好，并制定完善的安全规章制度。
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2·20”重大事故
一、事故经过
2012年2月20日23时35分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环过程 中发生爆炸事故，造成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。
（二）间接原因
1、该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。
2、设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则，造成铝液流出与大量冷却水接 触发生爆炸。
3、工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致 大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普 通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变 窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。
（2）化学性危险和有害因素。包括易燃易爆性物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀 性物质；其他化学性危险和有害因素
（3）生物性危险和有害因素。包括致病微生物；传杂病媒介物；致害动物；致害植 物；其他生物性危险和有害因素
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类 3.环境因素 （1）室内作业场所环境不良；（2）室外作业场所环境不良 （3）地下（含水下）作业环境不良；（4）其他作业环境不良 如：基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质 量不良、给/排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、 高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等 4.管理因素 （1）职业安全卫生组织机构不健全；（2）职业安全卫生责任未落实 （3）职业安全卫生管理规章制度不完善；（4）职业安全投入不足 （5）职业健康管理不完善；（6）其他管理因素缺陷
一、事故经过
3月16日18时30分许，冲压厂冲二车间冲压工李某某（女，21岁），在上二班期间独自一 人操作250t冲床加工冲压工件。在操作过程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽视安全，在 压力机滑块下行2/3的过程中，右手进入模具危险区矫正工件定位，致使其右手被压伤， 造成右手拇指脱套伤，食指、中指各一节和无名指、小指全部离断。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类 《生产过程危险和有害因素分类与代码》( GB/T13861-2009)，将生产过程中的危险 和有害因素分为4大类。 1.人的因素 （1）心理、生理性危险、有害因素。包括负荷超限 指易引起疲劳、劳损、伤害等的 负荷超限；健康状况异常、指伤、病期；从事禁忌作业；心理异常；辨识功能缺陷； 其他心理、生理性危险 （2）行为性危险、有害因素。包指挥错误；操作错误；监护失误；其他错误；其他 行为性危险和有害因素
采用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施来预防、减弱 系统的危险、危害程度。
二、安全技术风险控制
根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 （1）消除。通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、 有害因素；如采用无害化工艺技术，生产中以无害物质代替有害物质、 实现自动化作业、遥控技术等。 （2）预防。当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技术措施， 预防危险、危害的发生；如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安 全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。 （3）减弱。在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取 减少危险、危害的措施；如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代 替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声 装置等。
5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于 80%，实际检测9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20%，相邻的10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合 格点率分别为0%、6.7%、20%），均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）及设计要 求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米），导致地坑外墙防水功能下降。