四步法诊断低钠血症

「四步法」诊断低钠血症（下篇）低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。

而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。

查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。

部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。

需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。

查体：BP146/78mmHg，T38.7℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢无浮肿。

测血钠128mmol/L，随机血糖26.8mmol/L。

血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。

肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：1. 血糖每升高5.6mmol/L，血钠降低约1.6mmol/L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。

患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。

既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

查血：钠：127.3mmol/L，HCT 0.32，肌酐265.1μmol/L，尿素氮7.3mmol/L，血浆渗透压274mOsm/kg.H2O，尿：尿钠8mmol/L，尿渗透压380mOsm/kg.H2O。

甲状腺功能、血皮质醇正常。

分析思路：1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280mOsm/kg·H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2.第二步（容量判断）：患者血压148/88mmHg，四肢水肿、移动性浊音阳性，HCT和BUN/scr（6.8）下降，考虑存在高容状态。

3.第三步（尿钠水平）：尿钠＜20mmol/L，不存在肾性失钠。

4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100mOsm/kg·H2O，排除了精神性烦渴等导致的低钠血症。

患者存在高容低渗性低钠血症，尿钠降低但尿渗透压升高。

结合既往有乙肝后肝硬化病史，外周水钠潴留、腹水征、急性肾功能衰竭，诊断“肝肾综合征”。

本例还需考虑服药后导致的急性肾小管坏死，鉴别点在于急性肾小管坏死时尿钠可大于20mmol/L，而尿渗透压降低。

小结：1. 高容量性低渗性低钠血症也较常见，肾功能衰竭、充血性心力衰竭、肝肾综合征均可引发。

2. 本质属于容量增多后血液被稀释了，又称稀释性低钠血症。

实例6患者58岁男性，上腹痛、恶心2天。

既往史：血脂异常6年。

查体：BP136/78mmHg，急性病容，左上腹压痛阳性，无反跳痛，外周无水肿。

急诊查血淀粉酶：628U/L（正常值40～110U/L），血钠125mmol/L，血浆渗透压298mOsm/kg·H2O，甘油三酯18mmol/L。

尿：尿钠18mmol/L，尿渗透压320mOsm/kg.H2O。

血气分析示：钠 142mmol/L。

肾功能、甲状腺功能、血皮质醇均正常。

分析思路：第一步血浆渗透压示正常，需考虑假性低钠血症。

结合病史和各项检查结果，考虑严重高甘油三酯血症所致。

患者血气分析中钠浓度与生化中的血钠不一致也进一步证实了假性低钠血症的存在。

由于患者存在急性胰腺炎，存在导致第三间隙钠丢失钠的可能，但血气分析中的结果将此排除了。

小结：1.假性低钠血症见于明显的高脂血症和高蛋白血症等；2.检测生化中钠离子浓度方法为火焰光度法，血中固相物质增多时易致检验误差。

而血气中的直接电位法可消除这种误差，故怀疑假性低钠血症时一方面可寻找可疑病因，另一方面可检测血气中的钠离子来明确。

实例7患者，女，46岁。

反复恶心、呕吐1个月，加重2天由急诊入院。

呕吐3～4 次/天，呕吐物为胃内容物，非喷射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖发作。

既往无高血压病等慢性病史。

查体：BP132/78mmHg，皮肤弹性良好，无粘膜干燥或水肿，神经系统体查阴性。

血检：Na＋125.4 mmol/L，渗透压266mOsm/kg.H2O，BUN3.38 mmol/L，SCr 62.8μmol/L，血糖5.8mmol/L。

尿检：尿钠45mmol/L，尿渗透压282mOsm/kg.H2O。

中心静脉压10cm H2O。

头颅CT 未见异常，胃镜：慢性浅表性胃炎。

血皮质醇：8 am 154.7nmol/L，4 pm 78.3 nmol/L。

TSH：0.33 mIU/L（参考范围0.49-4.67mIU/L），FT3：1.22 pg/ml（参考范围1.45-3.48pg/ml）,FT4：0.58 ng/dl（参考范围0.71-1.85ng/dl）。

分析思路：1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280mOsm/kg.H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症。

2.第二步（容量判断）：患者血压132/78mmHg，无肢体水肿或皮肤干燥，BUN/scr13.3，中心静脉压正常，考虑等容状态。

3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。

4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100mOsm/kg.H2O，排除了精神性烦渴等导致的低钠血症。

本例为等容低渗性低钠血症伴肾性失钠和尿渗透压升高，需要考虑SIADH、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退等病。

患者甲状腺功能提示中枢性甲减，血皮质醇降低，进一步查性激素示卵泡刺激素水平和睾酮水平下降。

查头部MRI示蝶鞍扩大，鞍底下陷，垂体受压。

最终诊断：空泡蝶鞍综合征，垂体功能减退。

小结：1.腺垂体功能减退导致低钠血症常见于空泡蝶鞍综合征、垂体瘤、席汉综合征等。

2.高度怀疑垂体疾病时需行核磁共振检查以明确。

3.本病例需要与呕吐导致的低钠血症相鉴别，不排除呕吐本身参与了低钠血症的发生，但患者尿钠＞20mmol/L提示血钠降低主要与垂体功能减退，糖皮质激素缺乏有关（糖皮质激素可抑制AVP，缺乏时可导致分泌增多）。

实例8患者男性，28岁，体检发现低钠血症1月。

多次复测血钠波动于125-132mmol/L，予口服补钠后可回升，但仍会再次下降。

无恶心、乏力等任何不适。

既往史：患者有抑郁症病史3年，长期口服多虑平片治疗。

查体：BP122/74mmHg，四肢无水肿。

血检：血钠128mmol/L，渗透压276mOsm/kg。

尿检：尿钠104mmol/L，尿渗透压372mOsm/kg.H2O。

肾功能、甲状腺功能、皮质醇均正常。

15分钟内饮水1000ml，4小时后尿量约350ml，同步尿渗透压352mOsm/kg.H2O，血渗透压272mOsm/kg.H2O。

头颅CT、胸部CT均未见异常。

分析思路：1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280mOsm/kg.H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症2.第二步（容量判断）：患者血压122/74mmHg，无肢体水肿或皮肤干燥，等容状态可能性大。

3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。

4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100mOsm/kg.H2O，排除了精神性烦渴等导致的低钠血症。

该患者初步考虑等容低渗性低钠血症伴尿钠和尿渗透压升高，因未测中心静脉压，同时血压基线值不详，无HCT、BU/Scr等数据，等容的依据似不足。

为鉴别进一步行补液试验，结果示4小时后排水量仅35%，且尿渗透压＞血渗透压，故最终诊断SIADH。

肺部和头部的影像学检查排除了相关部位的疾病。

因患者有抑郁症病史3年，长期口服多虑平片，考虑药物所致。

予停药后1周复查血钠恢复正常，进一步证实推断。

小结：1.多虑平属于三环类抗抑郁药，可刺激AVP的释放引发SIADH；2.水负荷试验可用于鉴别伴高渗尿的低钠血症，方法：15分钟内饮完20ml/kg的水，4小时排水量＞80%，且尿渗透压＜血渗透压，而SIADH患者4小时排水量常＜40%，尿渗透压＞血渗透压。

3.水负荷试验需要在血钠＞125mmol/L时进行，否则易低钠血症加重，甚至水中毒。

作者心得：「四步法」仅是对低钠血症的诊断进行粗略地分析，临床表现千变万化，不是死板和一成不变的，需要结合详细的病史、严格的查体及各项检验检查做出综合判断。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。