右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏省病历书写规范第版

锁骨手术记录

上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。

患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。

臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位满意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。

麻醉清醒后，安返病房。

锁骨内固定手术记录

4、术中麻醉满意,患者生命体征平稳，手术顺利，返回病房。
记录者：
锁骨内固定手术记录
手术记录单
住院号床号：17床
姓名：——性别：男年龄：32岁状态：一般
术前诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
术后诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
入院时间：2015-10-17 09:10
手术时间：2015-10-17 09:20
手术时间：
麻醉种类：神经阻滞
麻醉用药：利多卡因等
施麻者：朱寿明
手术医师：——
助手：——
护士：——
手术名称：右锁骨骨折内固定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术
手术经过：1、患者平卧位，外展左肩垫高位，常规消毒铺单。
3、取右肩原切口，切开皮肤、贴骨剥离软组织，见锁骨骨折线消失，内固定在位，逐一取出螺钉及钢丝，检查螺钉、钢丝完整，骨折愈合良好，对粘连肌腱肌肉神经进行松解，清理术区，清洗后分成关闭各层切口，患肢敷料包扎。

一例锁骨远端骨折的手术内固定治疗分享

一例锁骨远端骨折的手术内固定治疗分享【一般资料】男性,62岁,退休【主诉】外伤致右肩疼痛、活动受限2天【现病史】患者2天前跌倒致伤右肩，当即感伤处疼痛，右肩关节活动受限。

伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。

至我院急诊，摄X 片示"右锁骨远端骨折"。

为求进一步诊治，收住入院。

患者伤来神志清，进食可，大小便自解。

【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病史；有阑尾炎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。

眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。

胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。

心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。

腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。

肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门直肠：未查。

生殖器：未查。

脊柱四肢：见专科情况。

神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况脊柱无畸形，颈、胸、腰椎无压痛及叩击痛，活动自如。

右肩部肿胀、压痛，关节活动受限。

右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

【辅助检查】CT示：胸锁关节在位，右锁骨远端骨质连续性中断，断端错位分离周围软组织肿胀。

骨折患者病历书写规范

骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。

现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。

事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。

伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。

未采取任何治疗措施。

三、既往史患者无慢性病史或手术史。

无药物过敏史。

四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。

神志：清楚。

面色：稍苍白。

体型：体格正常。

呼吸：平稳，无困难。

皮肤：无异常。

心率：X次/分钟，规则。

血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。

口腔：口唇无发绀。

颈部：颈软，无抵抗。

肺：双肺呼吸音正常，无啰音。

心脏：心音清晰，无杂音。

腹部：腹平坦，无压痛。

四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。

皮肤完整，无明显红肿。

五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左手……骨……骨折。

左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左腿……骨……骨折。

2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。

治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。

2. 采用XXX技术进行创可贴固定。

3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。

4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。

七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。

2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。

3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。

4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。

5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。

锁骨骨折内固定取出术病历模板

锁骨骨折内固定取出术病历模板文章标题：深度解析锁骨骨折内固定取出术病历模板在医学领域中，锁骨骨折是一种常见的外伤，而内固定取出术则是治疗这一疾病的重要手术方法之一。

为了能够更好地记录患者的病情以及手术过程，医生通常会填写病历模板。

本文将针对锁骨骨折内固定取出术病历模板进行全面评估，并根据这一主题撰写一篇有价值的文章。

一、病历模板的基本信息锁骨骨折内固定取出术病历模板是记录患者病情和手术过程的重要文档。

在填写病历模板时，医生需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，以便全面记录患者的病情。

1.1 患者基本信息在填写病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等，这些信息能够为医生提供便捷的沟通方式，也为后续的随访和复查提供了便利。

1.2 主诉和现病史接下来，医生需要记录患者的主诉和现病史，主诉是指患者自己感觉到的症状，而现病史则是详细描述患者病情的过程，包括症状的持续时间、加重因素等，这些信息对于医生诊断病情和制定治疗方案至关重要。

1.3 既往史和个人史医生还需要记录患者的既往史和个人史，这些信息包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及个人的生活习惯、饮食习惯、家族史等，这些信息能够为医生提供更全面的了解，有助于制定更科学的治疗方案。

二、手术过程记录除了患者的基本信息和病情记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要详细记录手术过程。

医生需要包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容，这些信息能够为医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。

2.1 手术部位和操作在手术过程记录中，医生需要准确记录手术部位和手术操作，这些信息能够为后续的术后疗效评估提供重要依据，同时也为其他医生提供了参考。

2.2 麻醉方式和手术时间医生还需要记录手术时采用的麻醉方式以及手术的具体时间，这些信息对于患者的手术安全和术后康复至关重要。

三、术后处理和随访记录除了手术过程记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要记录术后处理和随访情况。

外科手术教学资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术讲解模板

手术步骤：
1.于锁骨中外1/3的前下方，做一横切口。切开皮肤及颈阔肌后，电凝止血，保护皮肤。顺锁骨长轴切开骨膜，做骨膜下剥离，显露骨折两断端（图3.4.1-8）。
2.助手将肩部后伸，术者用骨钩将骨折复位。如系横形骨折，则从骨折远端的前面
手术资切开复位钢针内固定术
适应证： 4.某些特殊职业的病人，其功能外形均要求较高者。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
手术禁忌：一般不用于骨折对位良好者。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
术前准备：按X线摄片准备适当的内固定器，例如螺纹针或短的加压螺丝钉。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
.5～3.0mm的螺纹针，将骨折固定，针尾折弯置于皮外（图3.4.1-9）。如系短斜形骨折，可于复位后，用一枚短的加压螺丝钉固定（图 3.4.1-10）。
3.逐层缝合切口，颈阔肌下放置橡皮片引流，敷料包扎。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
注意事项： 1.显露骨折断端时范围不宜太长，并应紧贴骨膜下进行，注意勿损伤锁骨下血管。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
并发症： 2.损伤锁骨下血管。手术操作应仔细，向下剥离骨膜时不可失手。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
术后护理：用其他内固定术，术后应用髋人字石膏固定，直至骨折愈合。
谢谢！
概述：
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证：锁骨骨折的手术治疗适用于：
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证： 1.锁骨骨折骨不愈合。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术
适应证： 2.骨折伴神经血管损伤。
手术资料：锁骨骨折切开复位钢针内固定术

锁骨手术记录

文档可编辑上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。

患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。

臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨外表约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位中意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配地域肌肉收缩中意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉中意，术中出血约30ml，未输血。

锁骨内固定首次

病历续页
姓名:——住院号20151165
首次病程记录
2015-10-17,09：10
患者——，男，32岁。

因“左锁骨骨折内固定术后1年余。

”入院。

患者自诉于2014年09月因摔伤致右锁骨骨折，到我院治疗，给予行右锁骨骨折内固定术，现术后一年余，行DR检查报：右锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折术后内固定物存留”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。

既往体健。

查体：神志清，全身一般情况良好，生命体征平稳心肺无异常，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

专科情况：右肩部有一1*10CM大疤痕，无压痛，触摸时可触及内固定物，右上肢活动无异常。

诊断依据：1、左手外伤史明确；
2、专科检查
初步诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
诊疗计划：1、积极术前准备，急诊在神经阻滞麻醉下行“右锁骨骨折内固
定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术”。

2、术中术后可能出现的情况已向患者及陪同人员交待清楚，
表示理解，同意手术并签字。

3、术后予以抗感染、抗肿胀、改善微循环等治疗。

骨折病历书写模板范文

骨折病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。

就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。

三、现病史。

四、既往史。

我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。

就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。

也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。

我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。

五、个人史。

我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。

我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。

我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。

我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。

六、家族史。

我家里人身体都还不错。

我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。

家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。

血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。

2. 受伤部位检查。

我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。

用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。

我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。

比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。

我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。

江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)

江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

锁骨骨折病历

主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。

现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。

当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。

患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。

患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。

婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。

步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常，头发润泽。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。

胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。

未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。

心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

锁骨骨折切开复位内固定临床路径

锁骨骨折临床路径表单（护理篇）床号＿＿患者姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿住院日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日出院日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日住院日数住院第4天（术后第1日）住院第5-6天（术后第2-3日）住院第7天（术后4日）临床评估□评估生命体征□刀口渗血情况□患肢疼痛评分□护理级别：＿＿＿□评估生命体征□刀口渗血情况□患肢疼痛评分□护理级别：＿＿＿□生命体征评估□刀口渗血情况□护理级别：＿＿＿处置□测量生命体征□刀口处冰袋冷敷q6h,并说明冷敷的注意事项□根据医嘱静脉输液□测量生命体征□刀口处冰袋冷敷q6h,并说明冷敷的注意事项□根据医嘱静脉输液□测量生命体征□根据医嘱静脉输液检查□复查血常规、X线拍片饮食□普通饮食□普通饮食□普通饮食活动□鼓励病人下床活动、患肢贴胸悬吊制动□患肢贴胸悬吊制动□患肢悬吊贴胸制动护理指导及宣教□告知所用药物的药名、作用、注意事项□饮食指导：加强营养，术后进食高热量、高蛋白、高维生素粗纤维饮食□保持敷料部位清洁干燥□术后患肢非持重功能锻炼□告知所用药物的药名、作用、注意事项□饮食指导：加强营养，术后进食高热量、高蛋白、高维生素粗纤维饮食□保持敷料部位清洁干燥□术后患肢非持重功能锻炼□告知所用药物的药名、作用、注意事项□饮食指导：加强营养，术后进食高热量、高蛋白、高维生素粗纤维饮食□保持敷料部位清洁干燥□术后患肢非持重功能锻炼变异情况及处理有□无□变异情况简单描述：有□无□变异情况简单描述：有□无□变异情况简单描述；白班夜班白班夜班白班夜班护士签名病人签名出院指导：。

锁骨骨折的治疗手术切开复位内固定术

锁骨骨折的治疗手术:切开复位内固定术[适应证]
1.手法复位失败合并有血管、神经受压。

2.锁骨外侧端新鲜或陈旧性粉碎骨折及陈旧性肩锁关节脱位者。

[术前准备]
准备克氏针2枚，四孔钢板1枚。

[麻醉]
局部麻醉。

[体位]
仰卧位，患侧肩部垫一薄枕。

[手术步骤]
1.切口：以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口（图1）。

图1
2.沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。

3.平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端（图2）。

图2
4.牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补缝合。

游离外侧骨折端后，用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰（图3），复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段（图4、图5）。

医学.全在.线www.m e d126.c o m
图3
图4
图5
5.用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的四孔钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。

用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。

用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。

螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长（图6）。

图6
6.如锁骨外侧端粉碎骨折，不易外固定时，可将破碎的骨块或骨屑给予取出，切除外端，残端修整成从内上斜向下外的斜坡形，避免残端刺破皮肤，影响肩关节活动（图7）。

图7
[术后处理]
内固定术后用三角巾悬吊前臂4周，外端切除者悬吊2周即可练习活动。

骨折愈合后，局麻下取出内固定材料。

骨折病历书写模板范文

骨折病历书写模板范文# 骨折病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这[受伤部位]可疼得要命啊！”患者一脸痛苦地说道。

原来，患者于[受伤时间]在[受伤地点]，因为[受伤原因，如不小心滑倒、被重物砸到等]，伤到了[受伤部位，如左胳膊]，受伤后就感觉[受伤部位]剧痛难忍，活动一下就像被电了一样，而且很快就肿起来了，所以赶紧来咱医院了。

三、现病史。

患者受伤当时就听到“咔嚓”一声，就像树枝被折断的声音，心里就想“坏了，这骨头怕是断了”。

受伤后，[受伤部位]立马就不能动了，稍微一动就钻心地疼，那疼就像有小蚂蚁在骨头里啃一样。

周围的人赶紧过来帮忙，有人想扶他起来，这一扶，疼得患者直喊“哎呦，别动，别动”。

然后就找了个东西把受伤的地方简单固定了一下，就奔医院来了。

在来医院的路上，这疼痛一点没减轻，患者心里那个害怕呀，一直在想会不会以后这胳膊（腿）就废了。

而且受伤的地方越来越肿，感觉像个气球在慢慢变大似的。

到了医院之后，患者说这疼痛还是持续不断，没有一点要缓解的迹象。

四、既往史。

患者以前身体还算不错，像个小超人似的。

不过呢，以前也有过小磕小碰的。

比如说，小时候调皮，从树上掉下来过，不过当时只是擦破了皮，没伤到骨头。

再就是有点小毛病，[具体疾病，如偶尔会感冒，有轻微的高血压（如果有则说明控制情况）等]，但是都一直在控制着呢，也没影响正常生活。

没有什么传染病史，也没有做过什么大手术，就像肚子里没有什么大的“秘密工程”一样。

五、个人史。

患者生活习惯还挺有规律的，不抽烟不喝酒，简直就是健康生活的小模范。

平时也爱运动，经常出去遛弯儿或者打打太极拳之类的。

饮食方面也比较均衡，不挑食，像个乖宝宝一样，蔬菜水果、肉蛋奶都吃。

工作环境也比较正常，没有什么有毒有害物质的接触，不像那些在化学工厂里工作的人要天天担心各种奇怪的东西进到身体里。

锁骨骨折完整病历模板

锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。

未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。

自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。

既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。

否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。

月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。

家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。

体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。

骨折复位大病历

骨折复位大病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉右臂剧痛、无法活动、畸形。

现病史患者于XX年XX月XX日因意外摔倒导致右臂骨折。

患者被紧急送至我院急诊科。

在急诊科对患者进行了初步检查，并确定为右臂闭合性骨折。

既往史患者无药物过敏史，无手术史。

检查结果- X线片：右上肢正位X线片显示右臂肱骨干骨折，畸形明显，干骺端向外凸出，存在明显断裂线。

诊断右臂闭合性肱骨干骨折。

治疗过程根据患者的病情，由骨科医生组织了骨折复位治疗方案。

治疗过程如下：1. 准备复位器械及仪器，包括骨科手术台、骨科器械、镇静药物等。

2. 为患者进行术前禁食禁水。

3. 将患者送至手术室，施行全身麻醉。

4. 确定局部麻醉结束后，骨科医生进行骨折复位。

5. 复位后，进行X线检查确保骨折复位良好。

6. 完成骨折复位后，给予患者相应抗生素和止痛药物等支持治疗。

7. 术后密切观察患者的病情变化，进行相关护理。

治疗效果经过骨折复位治疗后，患者的右臂疼痛明显减轻，活动范围逐渐恢复。

X线检查显示骨折复位良好，无明显畸形。

随访及建议患者于手术后第1天进行了随访，病情稳定，切口愈合良好。

骨科医生建议患者定期进行复查，并配合康复训练，以促进骨折愈合和肌肉功能恢复。

结论本次手术治疗对患者的右臂骨折复位成功，术后恢复良好。

骨科医生建议患者积极配合随访和康复训练，以促进康复进程。

以上为患者骨折复位治疗期间的病历记录，仅供参考。

右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录(江苏省病历书写规范第2版)

宝应县鲁垛医院
手术记录
姓名：性别：科别：病区：床号：住院号：
手术日期: 年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断:右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法:臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度:（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称： / 数目： / 放置部位： / 送验标本名称:/ 术中用药(麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血 :未输血
麻醉成功后,病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤,铺各层无菌单.
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深
筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端,可见骨折断端分离错位，并见积血流出。

术中诊断为右锁骨远端骨折.清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4
孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显
松动。

用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。

查无活动性出血,清点纱布、器械无误后，逐层
关闭皮肤各层.术中出血约150ml，手术顺利,术毕安返病房,麻醉尚可，期间加用1%利
多卡因局部麻醉。

手术者: 踏血寻魔
第1页总页。