职业健康体检表
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精品
llllllllllllllllllll llllllll
姓 名：_______________________________ 性另___________ 年龄： ________ 单位名称： ___________________ 联系电话： ___________________ 工 号：___________________ 编 号：___________________ 填表日期： __________________ 类另______________________
体检科 血常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
白细胞（WBC） 大血小板比例 大血小板数目 单核细胞绝对值（ 单核细胞百分比（ 红细胞（RBC）
6.18
10A9/L 4-10
22.90
%
62.00
10A9/
MXD# )0.34 L
13-43 30-90
10A9/L 0.12-0.8
MXD% )5.50
welcome
精品
五、月经史：初潮年龄岁经期
周期
天 停经年龄 岁
六 、
生育史：
现有子女_人
流产_次
早产 次
死产 次
异常胎—次
七 、
烟酒史：
E 不吸烟
偶 M 尔吸烟
经常吸烟
包/天共. —年
口不饮酒
瓯尔饮酒
经常饮酒 ml/天 共年
姓名：
3/8
症状
项目名称 头痛 眩晕 嗜睡 记忆力减退 疲之无力 盗汗 全身疼痛 视物模糊 眼痛 流泪 鼻干 流鼻血 耳鸣 口渴 牙痛
%
0.108-0.28
中性粒细胞百分比（NEUT%）59.80 中性粒细胞绝对值（NEUT#）3.70
% 10A9/L
45-77 2-7
尿常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
welcome
精品
白细胞（LEU）
-
比重（SG） 尿胆红素（BIL）
1.02 -
蛋白(PRO)
尿胆原（UBG）
-
-尿潜血试验（BLD）
% 3-8
4.37
10A12/L
3.5-5.5
红细胞分布宽度 SD 39.40
红细胞分布宽度 CV 12.4
平均红细胞体积 (MCV) 89.80
红细胞压积（HTC）
39.30
fL
35-56
% 11.5-4.5
fL %
86-100 36-50
淋巴细胞百分比（ LY%) 32.50
淋巴细胞绝对值（ LY#) 2.01
-
浮肿
-
关节痛
-
动作不灵活
-
其他症状
-
*症状程序：偶有以“
口腔异味 咽痛 胸闷 咳嗽 咳血 心悸
食欲减退 恶心 腹胀 肝区痛 便秘 尿急 皮下出血
皮疹 脱发
四肢麻木 月经异常
-
-
-
-
+- ”较轻以“ + ”中等以：“ ++ ”明显以“ +++
”无以“-”表示
姓名：
内科门诊 一般情况
项目名称
检查结果
4/8
检查结果
-
-
—
-
—
—
—
—
—
-
—
—
—
项目名称 头（晕）昏
失眠 多梦
易激动 低热 多汗 性欲减退 视力下降 羞明
嗅觉减退 鼻堵
流涕 耳聋 流涎 牙齿松动
检查结果
-
-
—
-
—
—
—
—
-
—
—
—
welcome
精品
刷牙出血
-
口腔溃疡
-
气短
-
胸疼
-
咳痰
-
哮喘
-
心前区不适
-
消瘦
-
呕吐
-
ຫໍສະໝຸດ Baidu
腹痛
-
腹泻
-
尿频
-
尿血
-
皮肤瘙痒
红细胞平均血红蛋白量
30.50
% 10A9/L
pg
0.8-4 27-31
(MCH)
红细胞平均血红蛋白浓度 340.00
(MCHC) 血小板平均体积（ MPV) 9.50
嗜碱细胞绝对值（ 嗜碱细胞百分比（ 嗜酸细胞绝对值（
BA#) BA%)
EO#)
0.01 0.20
0.12
g/L 310-370
fL 7-11 10A9/L 0-0.1 % 0-1 10A9/L 0.05-0.5
-
pH 值（pH） 葡萄糖（Glu）
6.00 -
leu/ul
umol/L g/L umol/L
0-28 1.003-1.03
mmol/L
4.5-8
酮体（KET） 维生素 C
亚硝酸盐（NIT）
-
-
mg/L
肝功（ALT）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
青岛凯铭服饰
有限公司
车间 印刷车间
工种
有害因素
防护措施
油墨挥发物
口罩/手套
二、 既往病史：无
三、 家族病史：无
四、 急慢性职业病史： 病名： _________________________ 诊断日期： ________________ 诊断单位： _____________________ 是否痊愈： ________________
姓名：
6/8
体检结果
检验科 血常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
嗜酸细胞百分比（EO%） 2.00
血红蛋白（HGB）
133.00
血小板（PLT）
269.00
血小板体积分布宽度 PDW)16.00
%
g/L 10A9L
fL
0.5-5
110-160 100-300
9-17
血小板体积（PCT）
0.255
体检结果
收缩压 舒张压 心率
内科常规
项目名称
检查结果
肝
肋下未及
心脏杂音
未闻及病理性杂音
肺部
双肺呼吸音正常
脾
未及
小结：
welcome
体检科 肺功能
项目名称 肺功能
小结： 未见异常
检查结果 未见异常
外科门诊
外科常规 项目名称 甲状腺 淋巴结 皮肤 小结:
检查结果 未检 未检 未检
精品
检查医生杜托托
单位
职业健康检查表
welcome
精品
莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料： 姓 名： ________________ 性 另 I」： _________ 身份证号： _______________ 出生年月： __________ 婚姻状况： _______________ 总工龄： ____________ 损害工龄： _______________ 毒害种类各类名称［接触的（或拟接触的）职业病危害因素］: *油墨*
必检项目提示表：
巨血常规
£ ALT
匚心电图 匚高纤伏 X 线片
匚电测听
［胸透
丿肺功能
£尿常规 £ B 超
其它： ________________________________________
welcome
受检人签名： 年月日
精品
用人单位签章:
姓名:
2/8
、职业史（有受检者本人填写）
起止日期
工作单位
参考范围
提示
检查医生杜托托
单位
参考范围
提示
姓名:
五官科 五官科
项目名称
纯音听阈测定 耳 鼻及鼻窦 咽喉 眼底 裸眼视力（右） 裸眼视力（左） 矫正视力（右） 矫正视力（左） 口腔 晶体
检查结果 未检
未检
未检 未检
未检 未检 未检 未检
未检 未检 未检
检查医生
5/8
体检结果
welcome
精品
小结:
检查医生
llllllllllllllllllll llllllll
姓 名：_______________________________ 性另___________ 年龄： ________ 单位名称： ___________________ 联系电话： ___________________ 工 号：___________________ 编 号：___________________ 填表日期： __________________ 类另______________________
体检科 血常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
白细胞（WBC） 大血小板比例 大血小板数目 单核细胞绝对值（ 单核细胞百分比（ 红细胞（RBC）
6.18
10A9/L 4-10
22.90
%
62.00
10A9/
MXD# )0.34 L
13-43 30-90
10A9/L 0.12-0.8
MXD% )5.50
welcome
精品
五、月经史：初潮年龄岁经期
周期
天 停经年龄 岁
六 、
生育史：
现有子女_人
流产_次
早产 次
死产 次
异常胎—次
七 、
烟酒史：
E 不吸烟
偶 M 尔吸烟
经常吸烟
包/天共. —年
口不饮酒
瓯尔饮酒
经常饮酒 ml/天 共年
姓名：
3/8
症状
项目名称 头痛 眩晕 嗜睡 记忆力减退 疲之无力 盗汗 全身疼痛 视物模糊 眼痛 流泪 鼻干 流鼻血 耳鸣 口渴 牙痛
%
0.108-0.28
中性粒细胞百分比（NEUT%）59.80 中性粒细胞绝对值（NEUT#）3.70
% 10A9/L
45-77 2-7
尿常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
welcome
精品
白细胞（LEU）
-
比重（SG） 尿胆红素（BIL）
1.02 -
蛋白(PRO)
尿胆原（UBG）
-
-尿潜血试验（BLD）
% 3-8
4.37
10A12/L
3.5-5.5
红细胞分布宽度 SD 39.40
红细胞分布宽度 CV 12.4
平均红细胞体积 (MCV) 89.80
红细胞压积（HTC）
39.30
fL
35-56
% 11.5-4.5
fL %
86-100 36-50
淋巴细胞百分比（ LY%) 32.50
淋巴细胞绝对值（ LY#) 2.01
-
浮肿
-
关节痛
-
动作不灵活
-
其他症状
-
*症状程序：偶有以“
口腔异味 咽痛 胸闷 咳嗽 咳血 心悸
食欲减退 恶心 腹胀 肝区痛 便秘 尿急 皮下出血
皮疹 脱发
四肢麻木 月经异常
-
-
-
-
+- ”较轻以“ + ”中等以：“ ++ ”明显以“ +++
”无以“-”表示
姓名：
内科门诊 一般情况
项目名称
检查结果
4/8
检查结果
-
-
—
-
—
—
—
—
—
-
—
—
—
项目名称 头（晕）昏
失眠 多梦
易激动 低热 多汗 性欲减退 视力下降 羞明
嗅觉减退 鼻堵
流涕 耳聋 流涎 牙齿松动
检查结果
-
-
—
-
—
—
—
—
-
—
—
—
welcome
精品
刷牙出血
-
口腔溃疡
-
气短
-
胸疼
-
咳痰
-
哮喘
-
心前区不适
-
消瘦
-
呕吐
-
ຫໍສະໝຸດ Baidu
腹痛
-
腹泻
-
尿频
-
尿血
-
皮肤瘙痒
红细胞平均血红蛋白量
30.50
% 10A9/L
pg
0.8-4 27-31
(MCH)
红细胞平均血红蛋白浓度 340.00
(MCHC) 血小板平均体积（ MPV) 9.50
嗜碱细胞绝对值（ 嗜碱细胞百分比（ 嗜酸细胞绝对值（
BA#) BA%)
EO#)
0.01 0.20
0.12
g/L 310-370
fL 7-11 10A9/L 0-0.1 % 0-1 10A9/L 0.05-0.5
-
pH 值（pH） 葡萄糖（Glu）
6.00 -
leu/ul
umol/L g/L umol/L
0-28 1.003-1.03
mmol/L
4.5-8
酮体（KET） 维生素 C
亚硝酸盐（NIT）
-
-
mg/L
肝功（ALT）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
青岛凯铭服饰
有限公司
车间 印刷车间
工种
有害因素
防护措施
油墨挥发物
口罩/手套
二、 既往病史：无
三、 家族病史：无
四、 急慢性职业病史： 病名： _________________________ 诊断日期： ________________ 诊断单位： _____________________ 是否痊愈： ________________
姓名：
6/8
体检结果
检验科 血常规（职业一）
项目名称
检查结果
单位
参考范围
提示
嗜酸细胞百分比（EO%） 2.00
血红蛋白（HGB）
133.00
血小板（PLT）
269.00
血小板体积分布宽度 PDW)16.00
%
g/L 10A9L
fL
0.5-5
110-160 100-300
9-17
血小板体积（PCT）
0.255
体检结果
收缩压 舒张压 心率
内科常规
项目名称
检查结果
肝
肋下未及
心脏杂音
未闻及病理性杂音
肺部
双肺呼吸音正常
脾
未及
小结：
welcome
体检科 肺功能
项目名称 肺功能
小结： 未见异常
检查结果 未见异常
外科门诊
外科常规 项目名称 甲状腺 淋巴结 皮肤 小结:
检查结果 未检 未检 未检
精品
检查医生杜托托
单位
职业健康检查表
welcome
精品
莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料： 姓 名： ________________ 性 另 I」： _________ 身份证号： _______________ 出生年月： __________ 婚姻状况： _______________ 总工龄： ____________ 损害工龄： _______________ 毒害种类各类名称［接触的（或拟接触的）职业病危害因素］: *油墨*
必检项目提示表：
巨血常规
£ ALT
匚心电图 匚高纤伏 X 线片
匚电测听
［胸透
丿肺功能
£尿常规 £ B 超
其它： ________________________________________
welcome
受检人签名： 年月日
精品
用人单位签章:
姓名:
2/8
、职业史（有受检者本人填写）
起止日期
工作单位
参考范围
提示
检查医生杜托托
单位
参考范围
提示
姓名:
五官科 五官科
项目名称
纯音听阈测定 耳 鼻及鼻窦 咽喉 眼底 裸眼视力（右） 裸眼视力（左） 矫正视力（右） 矫正视力（左） 口腔 晶体
检查结果 未检
未检
未检 未检
未检 未检 未检 未检
未检 未检 未检
检查医生
5/8
体检结果
welcome
精品
小结:
检查医生