住院病历质量评定标准-病历书写规范
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历评价标准
住院病历评价标准
住院病历评价标准是对医生在编写病历时应满足的要求和标准。
以下是一些常见的住院病历评价标准：
1. 完整性：病历应包含完整的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，详细记录患者的病情和病史信息。
2. 规范性：病历应按照规范的格式进行编写，例如按照SOAP
（主诉、体格检查、实验室检查、诊断与治疗计划）等方式进行组织，使病历易于阅读和理解。
3. 必备信息：病历应记录患者的基本信息，包括姓名、性别、
年龄、住院号等，在每次查房或操作后应记录体温、脉搏、呼吸、血
压等生命体征。
4. 详细描述症状：病历应详细描述患者的主诉和症状，包括起
病时间、病情变化等，以便医生进行全面的判断和诊断。
5. 检查结果记录：病历应记录患者的实验室检查、影像学检查
等结果，包括检查时间、结果和医生的评价等，为医生提供辅助诊断
的信息。
6. 诊断与治疗计划：病历应明确列出医生对患者的诊断和治疗
计划，包括治疗方案、药物使用等，同时要记录治疗效果的观察和评价。
7. 过程记录：病历应记录患者住院期间的重要过程和事件，包
括手术记录、抢救记录、病情变化等，以便其他医护人员了解患者的
实际情况。
评价标准的具体要求可能会因医院、科室、国家等不同而有所差异，但都是为了规范和提高病历质量，确保患者得到全面和高质量的
医疗服务。
病历质量评定标准及病历书写规范
准确性
总结词
病历内容应准确无误，无虚假信 息。
详细描述
病历中的所有信息，包括患者自 述、医生观察和辅助检查结果等 ，都应真实可靠，不能有任何夸 大或缩小。
及时性
总结词
病历书写应及时，不得延误。
详细描述
医生应在每次诊疗后及时记录病历，确保病历的时效性，以便为后续治疗提供参 考。
规范性
总结词
病历书写应符合规范，格式统一。
书写错误
3
如错别字、数据错误等。
问题分析
医生工作量大
医生工作繁忙，可能导致病历书 写时间不足。
系统问题
部分医院使用的电子病历系统存 在缺陷，影响病历书写的质量。
培训不足
部分医生未接受过专业的病历书 写培训，导致书写不规范。
重视程度不够
部分医生对病历书写的重要性认 识不足，导致书写不认真。
解决策略
诊断依据
病历记录了患者的病史、 症状、体征和辅助检查结 果，是医生进行诊断和治 疗的重要依据。
提高诊疗质量
通过病历的书写和整理， 医生可以总结经验、发现 问题，从而提高诊疗质量。
提高病历质量的必要性
保障患者权益
高质量的病历能够更好地 保障患者的权益，避免因 病历不规范或错误导致的 不必要的伤害和损失。
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医 生的书写水平。
定期检查
定期对病历进行质量检查，发现 问题及时整改。
明确责任
明确医生在病历书写中的责任， 建立奖惩制度。
优化系统
完善电子病历系统，减少因系统 问题导致的书写错误。
Part
05
病历质量与医疗纠纷
病历在医疗纠纷中的作用
01
02
住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
病历质量评定标准及病历书写规范和要求
4.一般资料填写要求同完整病历：
年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业：应写明具体职业及工种 出生地：应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组 入院时间：应写具体时间，到时、分
病史陈述者：如由家属或其他人代述时，应写明代 述者与患者的关系
联系 电子邮件（E-mail） 入院方式：步行、抬送、抱送、平车等
病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治 疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意 义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还 能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量 分格式质量、内涵质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷
（二） 病历书写基本要求和时限
病历书写的基本要求
一、病历书写必须具备三性（即真实性、 系统性和完整性）
2.身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书 写应根据不同情况书写
① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时 又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在 后面。
② 两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽 描述,则按疾病的先后次序书写。
现病史
围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况。包括：
食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。
诊断符合情况
符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明 显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较 诊断的前三个之一相符时，即为符合。
不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相 符合。
不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代 替诊断，应而无法做出判断。
抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。 如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，
7.梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要 诊断
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
住院病历质量评定标准——病历书写规范
住院病历质量评定标准（总分100分）项⽬要求标准分扣分标准⾸页及眉栏⾸页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24⼩时内完成（要求注明⼏时⼏分）6 漏填⼀项扣0.2分漏填⼀项扣0.2分超过24⼩时完成扣4分，未注明⼏时⼏分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产⽣第⼀诊断症状不⽤诊断名词8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺⼀部分扣4分不能产⽣第⼀诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确⽆症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述⼊院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个⼈史，婚姻、⽉经、⽣育史，家族史齐全。
传染病应有流⾏病史15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺⼀项扣2分，记录过简每项扣1分体检⽣命体征四项齐全⼀般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查10 缺⼀项扣0.5分缺⼀项扣0.1分遗漏⼀个系统检查或遗漏⼀般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 续表项⽬要求标准分扣分标准病程录⾸次病程录按时完成（时间记⾄时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病⼈随时记，重病⼈每天记，⼀般病⼈1～3天记⼀次，慢性病⼈最长5天记录⼀次；⼿术病⼈有术后记录，术后连续记3天住院1～2个⽉有病情阶段⼩结能反映治疗⽅案的变更及疗效的确定15 ⽆⾸次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例⽆讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记⼀次扣1分，⼿术病⼈⽆术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣⾄10分为⽌）⽆病情阶段⼩结扣2分治疗⽅案的变更及疗效的制定⽆记录扣3分诊断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范应有的检验及特殊检查齐全10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分⾮技术条件原因延误诊断扣5分治疗合理、正确、及时10 治疗⽅案不合理、不正确、不及时各扣5分其他记录在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。
因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。
为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。
如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。
二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。
如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。
一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。
现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。
三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。
如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。
体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。
如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。
需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。
辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范篇一：江苏省住院病历质量评定标准(2013版)张家港中心医院江苏省住院病历质量评定标准（2013版）科室：患者姓名：住院号：经治医生：评定医生：2 / 43 / 4说明： 1、住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4 / 4篇二：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。
因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。
首先，住院病历书写应当规范。
医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。
其次，书写应当清晰易懂。
医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。
同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。
再次，书写应当准确无误。
医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。
对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。
最后，书写应当规范化管理。
医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。
综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。
医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
住院病历书写规范评估标准(2023版)
住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。
住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。
本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。
2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。
2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。
2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。
2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。
2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。
2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。
2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。
2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。
2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。
2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。
2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。
3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。
4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。
住院病历书写质量评定标准
5
自动出院者无出院当天病程记录
2
缺死亡前的抢救记录
单项否决
抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）
1/处
有抢救医嘱无相应的抢救记录
2
缺（一周内）死亡病例讨论记录
单项否决
死亡讨论记录内容有缺陷
1/处
新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
2
体格检查记录不准确，有漏项
1
体格检查顺序颠倒，体格检查遗漏主要的阳性体征
4
体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
3
需写专科情况的病历缺专科检查
3
专科情况查体不准确,记录有缺陷
3
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺入院诊断或入院诊断书写错误
5
有修正诊断的病历中修正诊断缺如或有缺陷
出院情况填写错误或有空项
2/项
血型书写错误或填写错误
4
药物过敏未填写或填写错误
2
病理诊断未填写或填写错误
2
除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷
１／项
其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）
入院记录
20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
单项否决
缺手术记录
单项否决
手术记录缺术者本人签字
3
手术记录内容有缺陷
1/处
无术前小结记录
5
中等以上手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）5Βιβλιοθήκη 缺手术者术前查看病人的病程记录
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住院病历质量评定标准（总分100分）
项目要求标准
分
扣分标准
首页及眉栏首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成（要求注明
几时几分）
6 漏填一项扣0．2分
漏填一项扣0．2分
超过24小时完成扣4分，未注明
几时几分扣1分
主诉简洁明了，不超过20字
完整：症状+（部位）+时间
能产生第一诊断症状不用诊断
名词
8 冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状
例外）
病史应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚
姻、月经、生育史，家族史齐全。
传染病应有流行病史
15 与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2
分
不能反映主要病症及其发展变
化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检
查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不
清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣
1分
体检生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查
10 缺一项扣0．5分
缺一项扣0．1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般
阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与
诊断有关的阳性体征扣3分
病程
录首次病程录按时完成（时间记至
时分），重点记录主要临床症状和
体征，初步诊断和诊断依据，以
及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级
医师查房分析意见
病危病人随时记，重病人每天记，
一般病人1～3天记一次，慢性病
人最长5天记录一次；手术病人有
术后记录，术后连续记3天
住院1～2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的
确定
15 无首次病程录扣6分，未按时完
成扣2分，未注明时分扣1分，
遗漏主要临床症状和体征，初
步诊断和诊断依据，以及初步
诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况
扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上
级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次
扣1分，手术病人无术后记录扣
3分，术后未连续记3天每次扣1
分（扣至10分为止）
无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定
无记录扣3分
诊断确切，依据充分、合理，主次排
列有序，诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全
10 诊断不确切、依据不充分或不
合理扣5分，主次排列颠倒扣2
分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5
分
治疗合理、正确、及时10 治疗方案不合理、不正确、不
及时各扣5分
其他记录在院病历及死亡病案内应附有门
诊病历。
应有的各项记录齐全：
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
8 无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5分
其他要求书写整洁、语句通顺、语法正确，
简化字以《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整
齐、清洁
病历按规定顺序排列
8 字迹潦草、错别字、涂改、污
损、出格、跨行、补贴5处以内
扣1分，5处以上扣3分，语句不
通每处扣1 分、关键字错误（如
左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣
0．2分
应改病历未修改扣5分，不用红
笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨
认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸
扣1分，漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0．5分
护理文件眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或
绘制，点线整齐
药物过敏试验有记录，有转录
及时整理医嘱（只允许续一页）
应有护理常规、护理等级和治疗
饮食
10 漏填一项扣0．2分
不按规定用笔扣1分，未按规定
要求书写或绘制扣1分，点线不
整齐每处扣0．1分
无药物过敏试验记录扣2分，未
转录每页扣0．2分
未及时整理医嘱，多续一页扣。