XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表
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张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是/否上画√）系班
姓名：班主任：联系电话：
性别：年龄：岁联系电话：
家庭住址：省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室宿舍地址：栋号
与湖北地区有关的流行病学调查
1 发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。是否
2 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸
道症状的患者。
是否与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查
3 近14天内或发病前14天内长时间在北京、黑龙江、上海、广东、
辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭
式交通工具经过或驻停上述地区。
是否
4 近14天内或发病前14天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、
辽宁等地区的人员接触。
是否
与感染症状有关的流行病学调查
5
6
本地流行病学调查
7 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触
史。
是否
8 近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚
餐）。
是否
9 近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是否
10 聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中2人
以上接连出现发热）。
是否
填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。
以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。
填写人签名确认： 2020年月日