讲课 支气管哮喘

静脉用药∶ 静脉用药∶ • 重度至严重哮喘发作时使用。 重度至严重哮喘发作时使用。
• 琥珀酸氢化可的松100 400mg/d，起效4 100～ 琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效4～ 6小时，或地塞米松10～30mg/d或甲泼尼松(甲 小时，或地塞米松10～30mg/d或甲泼尼松( 10 或甲泼尼松 基强的松龙)80 160mg/d，起效时间更短， )80～ 基强的松龙)80～160mg/d，起效时间更短，2～ 小时。 4小时。 • 症状缓解后逐渐减量， 症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入 激素维持。 激素维持。
诊断
1、反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感 运动等有关。 染、运动等有关。 2、可闻哮鸣音。 可闻哮鸣音。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。 上述症状可经治疗或自行缓解。 4、症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应 症状不典型者(如无明显喘息和体征) 有下列三项中的一项阳性∶ 有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验 或运动试验阳性；（ ；（2 支气管舒张试验阳性；（ ；（3 或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3） 呼气流量峰值（PEF） 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率 20％ ≥20％ 5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
吸入剂∶ 吸入剂
•
吸入剂有下列几种，倍氯米松(beclomethasone) 吸入剂有下列几种，倍氯米松(beclomethasone) 、 布地奈德(budesonide) 氟替卡松(fluticasone) (budesonide)和 (fluticasone)。 布地奈德(budesonide)和氟替卡松(fluticasone)。 • 借助于MDI或干粉剂吸入，有较强的局部抗炎作用， MDI或干粉剂吸入 借助于MDI或干粉剂吸入，有较强的局部抗炎作用， 通常需连续、规律吸入一周方能有效。 通常需连续、规律吸入一周方能有效。 • 根据哮喘病情，吸入剂量通常200～1000μg/d。 根据哮喘病情，吸入剂量通常200～1000μg/d。 200
2、中度 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受 β2受体激动剂或口服长效β2 体激动剂。 体激动剂。 氨茶碱0.125 ～ 0.25g加入10％葡萄糖 氨茶碱0.125 0.25g加入10％ 加入10 40ml中 缓慢静注。 40ml中，缓慢静注。 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或 (>600μg/d) 口服强的松20 60mg/d。 口服强的松20 ～ 60mg/d。
用法∶ 用法 症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或
控释制剂，如舒弗美0.2g，每日二次。 中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～ 6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持 量为0.8～1.0mg/kg，日注射量不超过1.0g。
3、抗胆碱药
吸入抗胆碱药如异丙托溴铵(ipratropine) 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。
作用机理∶激动呼吸道的β2受体，激活腺苷 作用机理 酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加， 平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药 物。 用药方法 有雾化吸入、口服或静脉注射。 副作用 有心悸、骨骼肌震颤。
2、茶碱类
作用机理∶ 作用机理 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺
激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤 毛清除功能和抗炎作用。
四、哮喘非急性发作期治疗
目的∶哮喘经过急性期治疗症状得到控制， 目的∶哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮 喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在， 喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在，同此必须制 定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。 定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。 1、间歇至轻度 • 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体 激动剂。 激动剂。 • • 或小剂量茶碱口服。 或小剂量茶碱口服。 也可定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)。 也可定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)。 吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)
三、实验室和其他检查
(一)、血液检查 (二)、痰液检查 (三)、呼吸功能检查 FEV1/FVC％、PEF均减少 ％、PEF均减少， FEV1 、 FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可 恢复正常。 恢复正常。 (四)、动脉血气分析 (五)、胸部X线检查 胸部X (六)、特异性变应原的检测 特异性变应原的
谢
谢！
3、重度 • 加用白三烯拮抗剂。 加用白三烯拮抗剂。 • 规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动 规律吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体激动 剂或茶碱控释片。 剂或茶碱控释片。 • 每天定量吸入糖皮质激素>600 μg。 每天定量吸入糖皮质激素>600 μg。 • 若仍有症状，需规律口服泼尼松，长期服用 若仍有症状，需规律口服泼尼松， 尽可能将剂量维持在≤10mg/d。 者，尽可能将剂量维持在≤10mg/d。
二、发病机理
哮喘的现代观点
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落
粘液栓
神经激活
上皮纤维化 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 感觉神经激活 胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
临床表现
一、症状 • • • • 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 常在夜间和( 清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。
咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 二、体检 • 广泛哮鸣音，呼气音延长， 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可 不出现。 不出现。
支气管哮喘
bronchial asthma
由于哮喘和医 生的束手无策 而死于维也纳
贝多芬 1770-1827
病因和发病机理
一、病因
遗传 哮喘患者双亲大多存在不同程度气道反 应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 二氧化硫等； 二氧化硫等； 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 食物∶如鱼、虾蟹、 牛奶； 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物∶心得安、阿斯匹林； 药物∶心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。 气候变化、运动。
2、中度 • 按需吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动 按需吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体激动 剂控释片。 剂控释片。 • 口服茶碱控释片，加用白三烯拮抗剂 口服茶碱控释片，加用白三烯拮抗剂。 • 每天定量吸入糖皮质激素(200～600 μg)。 每天定量吸入糖皮质激素(200～ μg)。 (200
急性炎症 发作 激素疗效 反应
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 增加细胞外基质
气道高反应性
降低气道可逆性
症状
哮喘恶化/ 哮喘恶化/加重
病理 早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。疾病 发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气 管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细 胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与 中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管 通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。 长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下 纤维化。
支气管哮喘的分期及病情严重程度分级
一.急性发作期
二.慢性持续期
三.缓解期
治疗
一、脱离变应原 二、药物治疗 (一)、支气管舒张药
1、 β2受体激动剂 β2受体激动剂 常用药物有沙丁胺醇 (salbutamol)、特布他林(terbutaline)，属短效 β2受体激动剂，作用时间4—6小时。新一代长效受 体激动剂，沙美特罗(salmaterol)、班布特罗 (bambuterol)作用时间达12—24小时，适用于夜间 哮喘。
(三)其他药物
酮替芬(ketotifen)、新一代组胺H1受体拮抗 剂阿司咪唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘 有一定的效果。 白三烯调节剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白 三烯受体拮抗剂。 如扎鲁司特( zafirlukast)20mg、每曰2次， 或孟鲁司特(montelukast)10mg、每曰1次。有轻 微胃肠道症状、皮疹、转氨酶升高。
上述方案为基本原则，必须个体化， 上述方案为基本原则，必须个体化， 联合应用，以最小量、最简单的联合， 联合应用，以最小量、最简单的联合，副 作用最少，效果最佳为原则。 作用最少，效果最佳为原则。 每3～6个月对病情进行一次评估，然后 个月对病情进行一次评估， 根据病情进行调整治疗方案， 根据病情进行调整治疗方案，或升级或降 级治疗。 级治疗
• 吸入药物作用于呼吸道局部，剂量较小， 吸入药物作用于呼吸道局部，剂量较小，药物进入血 液循环后在肝脏灭活，全身副作用少。 液循环后在肝脏灭活，全身副作用少。少数可引起口腔念 珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。 珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。
口服剂∶ 口服剂∶
• 有泼尼松(强的松) 、泼尼松龙(强的松 有泼尼松(强的松) 泼尼松龙( 龙) 。 • 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强 的患者。 的患者。 • 可用大剂量，短疗程，20～40mg/d，症状 可用大剂量，短疗程，20～40mg/d， 缓解后逐渐减量至≤10mg/d， 缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用 吸入剂。 吸入剂。