讲课 支气管哮喘

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谢！
吸入剂∶ 吸入剂
•
吸入剂有下列几种，倍氯米松(beclomethasone) 吸入剂有下列几种，倍氯米松(beclomethasone) 、 布地奈德(budesonide) 氟替卡松(fluticasone) (budesonide)和 (fluticasone)。 布地奈德(budesonide)和氟替卡松(fluticasone)。 • 借助于MDI或干粉剂吸入，有较强的局部抗炎作用， MDI或干粉剂吸入 借助于MDI或干粉剂吸入，有较强的局部抗炎作用， 通常需连续、规律吸入一周方能有效。 通常需连续、规律吸入一周方能有效。 • 根据哮喘病情，吸入剂量通常200～1000μg/d。 根据哮喘病情，吸入剂量通常200～1000μg/d。 200
• 吸入药物作用于呼吸道局部，剂量较小， 吸入药物作用于呼吸道局部，剂量较小，药物进入血 液循环后在肝脏灭活，全身副作用少。 液循环后在肝脏灭活，全身副作用少。少数可引起口腔念 珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。 珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。
口服剂∶ 口服剂∶
• 有泼尼松(强的松) 、泼尼松龙(强的松 有泼尼松(强的松) 泼尼松龙( 龙) 。 • 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强 的患者。 的患者。 • 可用大剂量，短疗程，20～40mg/d，症状 可用大剂量，短疗程，20～40mg/d， 缓解后逐渐减量至≤10mg/d， 缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用 吸入剂。 吸入剂。
3、重度 • 加用白三烯拮抗剂。 加用白三烯拮抗剂。 • 规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动 规律吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体激动 剂或茶碱控释片。 剂或茶碱控释片。 • 每天定量吸入糖皮质激素>600 μg。 每天定量吸入糖皮质激素>600 μg。 • 若仍有症状，需规律口服泼尼松，长期服用 若仍有症状，需规律口服泼尼松， 尽可能将剂量维持在≤10mg/d。 者，尽可能将剂量维持在≤10mg/d。
用法∶ 用法 症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或
控释制剂，如舒弗美0.2g，每日二次。 中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～ 6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持 量为0.8～1.0mg/kg，日注射量不超过1.0g。
3、抗胆碱药
吸入抗胆碱药如异丙托溴铵(ipratropine) 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。
静脉用药∶ 静脉用药∶ • 重度至严重哮喘发作时使用。 重度至严重哮喘发作时使用。
• 琥珀酸氢化可的松100 400mg/d，起效4 100～ 琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效4～ 6小时，或地塞米松10～30mg/d或甲泼尼松(甲 小时，或地塞米松10～30mg/d或甲泼尼松( 10 或甲泼尼松 基强的松龙)80 160mg/d，起效时间更短， )80～ 基强的松龙)80～160mg/d，起效时间更短，2～ 小时。 4小时。 • 症状缓解后逐渐减量， 症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入 激素维持。 激素维持。
上述方案为基本原则，必须个体化， 上述方案为基本原则，必须个体化， 联合应用，以最小量、最简单的联合， 联合应用，以最小量、最简单的联合，副 作用最少，效果最佳为原则。 作用最少，效果最佳为原则。 每3～6个月对病情进行一次评估，然后 个月对病情进行一次评估， 根据病情进行调整治疗方案， 根据病情进行调整治疗方案，或升级或降 级治疗。 级治疗
二、发病机理
哮喘的现代观点
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落
粘液栓
神经激活
上皮纤维化 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 感觉神经激活 胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
急性炎症 发作 激素疗效 反应
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 增加细胞外基质
气道高反应性
降低气道可逆性
症状
哮喘恶化/ 哮喘恶化/加重
病理 早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。疾病 发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气 管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细 胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与 中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管 通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。 长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下 纤维化。
(三)其他药物
酮替芬(ketotifen)、新一代组胺H1受体拮抗 剂阿司咪唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘 有一定的效果。 白三烯调节剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白 三烯受体拮抗剂。 如扎鲁司特( zafirlukast)20mg、每曰2次， 或孟鲁司特(montelukast)10mg、每曰1次。有轻 微胃肠道症状、皮疹、转氨酶升高。
(二)、抗炎药
1、糖皮质激素 哮喘的基础是慢性非特异性炎症， 糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。 作用机理是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细 胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细 胞β2受体的反应性。
2、色甘酸钠 • 是一种非糖皮质激素抗炎药。 • 抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预 防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动 或过度通气引起的气道收缩。 • 雾化吸入或干粉吸入。 • 副作用有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹。
3、重度至危重度 • 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。
• 口服白三烯拮抗剂。 口服白三烯拮抗剂。 • 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 ～300mg/d。 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 • 持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 β2受体激动剂 • 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 • 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。
2、中度 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受 β2受体激动剂或口服长效β2 体激动剂。 体激动剂。 氨茶碱0.125 ～ 0.25g加入10％葡萄糖 氨茶碱0.125 0.25g加入10％ 加入10 40ml中 缓慢静注。 40ml中，缓慢静注。 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或 (>600μg/d) 口服强的松20 60mg/d。 口服强的松20 ～ 60mg/d。
临床表现
一、症状 • • • • 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 常在夜间和( 清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。
咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 二、体检 • 广泛哮鸣音，呼气音延长， 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可 不出现。 不出现。
诊断
1、反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感 运动等有关。 染、运动等有关。 2、可闻哮鸣音。 可闻哮鸣音。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。 上述症状可经治疗或自行缓解。 4、症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应 症状不典型者(如无明显喘息和体征) 有下列三项中的一项阳性∶ 有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验 或运动试验阳性；（ ；（2 支气管舒张试验阳性；（ ；（3 或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3） 呼气流量峰值（PEF） 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率 20％ ≥20％ 5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
三、急性发作期治疗
目的∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能， 目的∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能， 预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 治疗根据病情的分度进行
1、轻度 •
• • 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂 β2 控释片。 控释片。 吸入β2受体激动剂。 吸入β2受体激动剂。 β2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。 每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。 (200 或加用抗胆碱药
三、实验室和其他检查
(一)、血液检查 (二)、痰液检查 (三)、呼吸功能检查 FEV1/FVC％、PEF均减少 ％、PEF均减少， FEV1 、 FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可 恢复正常。 恢复正常。 (四)、动脉血气分析 (五)、胸部X线检查 胸部X (六)、特异性变应原的检测 特异性变应原的
作用机理∶激动呼吸道的β2受体，激活腺苷 作用机理 酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加， 平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药 物。 用药方法 有雾化吸入、口服或静脉注射。 副作用 有心悸、骨骼肌震颤。
2、茶碱类
作用机理∶ 作用机理 抑制磷wk.baidu.com二酯酶，使cAMP浓度增加，刺
激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤 毛清除功能和抗炎作用。
四、哮喘非急性发作期治疗
目的∶哮喘经过急性期治疗症状得到控制， 目的∶哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮 喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在， 喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在，同此必须制 定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。 定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。 1、间歇至轻度 • 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体 激动剂。 激动剂。 • • 或小剂量茶碱口服。 或小剂量茶碱口服。 也可定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)。 也可定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)。 吸入小剂量糖皮质激素(<200μg)
支气管哮喘的分期及病情严重程度分级
一.急性发作期
二.慢性持续期
三.缓解期
治疗
一、脱离变应原 二、药物治疗 (一)、支气管舒张药
1、 β2受体激动剂 β2受体激动剂 常用药物有沙丁胺醇 (salbutamol)、特布他林(terbutaline)，属短效 β2受体激动剂，作用时间4—6小时。新一代长效受 体激动剂，沙美特罗(salmaterol)、班布特罗 (bambuterol)作用时间达12—24小时，适用于夜间 哮喘。
支气管哮喘
bronchial asthma
由于哮喘和医 生的束手无策 而死于维也纳
贝多芬 1770-1827
病因和发病机理
一、病因
遗传 哮喘患者双亲大多存在不同程度气道反 应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 二氧化硫等； 二氧化硫等； 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等； 食物∶如鱼、虾蟹、 牛奶； 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物∶心得安、阿斯匹林； 药物∶心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。 气候变化、运动。
2、中度 • 按需吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动 按需吸入β2受体激动剂或口服β2 β2受体激动剂或口服β2受体激动 剂控释片。 剂控释片。 • 口服茶碱控释片，加用白三烯拮抗剂。 口服茶碱控释片，加用白三烯拮抗剂。 • 每天定量吸入糖皮质激素(200～600 μg)。 每天定量吸入糖皮质激素(200～ μg)。 (200