血液透析讲课-PPT课件
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Renal Replacement Therapy
• Hemodialysis • peritoneal dialysis • renal transplantation
The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.
免疫失调。
常规血液透析
血管通路
长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺
常规血液透析
• 原理：弥散和对流 • 清除小分子溶质，如电解质及分子 量<300 daltons的毒素
• 透析时间：首次透析2小时 维持透析 3次/周，4~5小时/次 • 血流量： 首次 100~150ml/min 维持 200~300ml/min • 透析液流量：500ml/min • 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量 低分子肝素 无肝素透析
ARDS
心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰
严重电解质紊乱
适应症
• ARF急性肺水肿、脑水肿 • 心血管系统不稳定、低血压、心脏 手术后的ARF • ARF需全静脉营养 • ARF合并多脏器功能衰竭
CRRT与IRRT的比较
CRRT
* 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％
IRRT
易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％
FENa减少12％
FENa减少46％
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身 调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
CRRT与IRRT的比较 (续)
CRRT
更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮质血症维持在稳定的 允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第 一例急性肾衰患者
1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建 立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例 慢性肾衰患者
1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了 门诊普及维持性透析的时代
1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研 究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率 与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)
血液透析滤过
• 原理：对流和弥散
• 同时加透析液和置换液
• 结合HF和HD的优点
CRRT
• 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续
超滤，对流
• 利用动脉-静脉压差或血泵
• 透析液流量为 800~1000 mL/h
(HD： 500 ~800 mL/min)
• 在大多数发达国家，用连续血液滤过的 方法治疗ARF的比率已超过50％
IRRT
差
峰谷式
CRRT与IRRT的比较 (续)
• 足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hrBiblioteka Baidu3－4hr/日 6－8hr/日
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每 日透析一次
CRRT是否降低了病人的死亡率？ －尚无结论
* 缺乏严格的对照研究
* 病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、
• 早期定义：维持生命的最小剂量透析 • 现在定义：恰当透析(optimal dialysis)
血透充分性的标准
1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d) 3. 血压得到良好控制 4. 没有明显的液体负荷 5. 轻微酸中毒，高血钾或高磷血症 6. 血清白蛋白≥35g/L 7. 血色素Hct>25% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V≥1.3, nPCR>1.1g/kg/d
CRRT的优点
• 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低
• 代谢废物的清除量明显增加
• 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效
• 维持肾灌注量促进肾功能恢复
CRRT的指征
• 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 • 非肾衰病人 SIRS和败血症
严重容量负荷过度
脑水肿 高分解代谢
血液透析液的组成
钠 钾 钙 镁 氯 碳酸 糖 137~144 0~3 1.25~2 0.25~0.75 98~112 27~35 0~5.5
血液透析充分性
血透充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至最
低水平所给予的透析量，称为最理想透析
或充分透析。
充分透析(adequate dialysis)
血液透析方式
• 血液透析（HD） • 血液滤过（HF） • 血液透析滤过（HDF）
• CRRT
血液滤过
• 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 • 原理：对流
• 滤过率达60-90ml/min
• 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L
• 不加透析液
• 中大分子清除优于HD
HF适应症
• 高血容量、严重心力衰竭 • 顽固性高肾素性高血压 • 低血压 • 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病
The typical absolute indications
• • • • • uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins • severe metabolic acidosis (pH < 7.3) not controlled with alkali therapy.
• 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优 于间断血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999)
CRRT --- 方式选择
• 连续静静脉血液透析(CVVHD)
– 溶质清除多 – 超滤量大
• 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
– 溶质清除多 – 超滤量最大
• Hemodialysis • peritoneal dialysis • renal transplantation
The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.
免疫失调。
常规血液透析
血管通路
长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺
常规血液透析
• 原理：弥散和对流 • 清除小分子溶质，如电解质及分子 量<300 daltons的毒素
• 透析时间：首次透析2小时 维持透析 3次/周，4~5小时/次 • 血流量： 首次 100~150ml/min 维持 200~300ml/min • 透析液流量：500ml/min • 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量 低分子肝素 无肝素透析
ARDS
心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰
严重电解质紊乱
适应症
• ARF急性肺水肿、脑水肿 • 心血管系统不稳定、低血压、心脏 手术后的ARF • ARF需全静脉营养 • ARF合并多脏器功能衰竭
CRRT与IRRT的比较
CRRT
* 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％
IRRT
易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％
FENa减少12％
FENa减少46％
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身 调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
CRRT与IRRT的比较 (续)
CRRT
更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮质血症维持在稳定的 允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第 一例急性肾衰患者
1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建 立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例 慢性肾衰患者
1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了 门诊普及维持性透析的时代
1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研 究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率 与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)
血液透析滤过
• 原理：对流和弥散
• 同时加透析液和置换液
• 结合HF和HD的优点
CRRT
• 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续
超滤，对流
• 利用动脉-静脉压差或血泵
• 透析液流量为 800~1000 mL/h
(HD： 500 ~800 mL/min)
• 在大多数发达国家，用连续血液滤过的 方法治疗ARF的比率已超过50％
IRRT
差
峰谷式
CRRT与IRRT的比较 (续)
• 足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hrBiblioteka Baidu3－4hr/日 6－8hr/日
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每 日透析一次
CRRT是否降低了病人的死亡率？ －尚无结论
* 缺乏严格的对照研究
* 病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、
• 早期定义：维持生命的最小剂量透析 • 现在定义：恰当透析(optimal dialysis)
血透充分性的标准
1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d) 3. 血压得到良好控制 4. 没有明显的液体负荷 5. 轻微酸中毒，高血钾或高磷血症 6. 血清白蛋白≥35g/L 7. 血色素Hct>25% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V≥1.3, nPCR>1.1g/kg/d
CRRT的优点
• 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低
• 代谢废物的清除量明显增加
• 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效
• 维持肾灌注量促进肾功能恢复
CRRT的指征
• 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 • 非肾衰病人 SIRS和败血症
严重容量负荷过度
脑水肿 高分解代谢
血液透析液的组成
钠 钾 钙 镁 氯 碳酸 糖 137~144 0~3 1.25~2 0.25~0.75 98~112 27~35 0~5.5
血液透析充分性
血透充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至最
低水平所给予的透析量，称为最理想透析
或充分透析。
充分透析(adequate dialysis)
血液透析方式
• 血液透析（HD） • 血液滤过（HF） • 血液透析滤过（HDF）
• CRRT
血液滤过
• 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 • 原理：对流
• 滤过率达60-90ml/min
• 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L
• 不加透析液
• 中大分子清除优于HD
HF适应症
• 高血容量、严重心力衰竭 • 顽固性高肾素性高血压 • 低血压 • 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病
The typical absolute indications
• • • • • uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins • severe metabolic acidosis (pH < 7.3) not controlled with alkali therapy.
• 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优 于间断血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999)
CRRT --- 方式选择
• 连续静静脉血液透析(CVVHD)
– 溶质清除多 – 超滤量大
• 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
– 溶质清除多 – 超滤量最大