血液透析患者高血压及处理 ppt课件
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血液透析患者高血压及处 理
透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
血液透析患者高血压及处 理
透析病人高血压的特点
➢ 多在透析中后期发生 ➢ 血压逐渐升高 ➢ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应
细胞内游离钙增加 重组人促红细胞生成素对血压的影响
原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切
血液透析患者高血压及处 理
透析中高血压发生机制
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 • 透析液高钙 • 高钠透析 • 低钾 • 降压药物被清除 • 交感神经兴奋
血液透析患者高血压及处 理
危险因素
• 生活方式对透析病人高血压的影响 ➢ 吸烟 ➢ 紧张、焦虑、失眠 ➢ 高钠饮食 ➢ 运动少 ➢ 肥胖
…
血液透析患者高血压及处 理
卒中
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死
…
动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压的危害
• 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 • 导致LVH和动脉粥样硬化； • CVD发生率和死亡率增加 。
心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
β受体阻滞剂（BB）
α受体阻滞剂
利尿剂
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- CCB
➢ 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 ➢ 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈
• 降压药物治疗----- α受体阻滞剂
➢ 作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管 收缩
➢ 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 ➢ 优点：可治疗良性前列腺增生 ➢ 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔
血液机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性， 抑制去甲肾上腺素释放
➢ 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛 素抵抗，加重血脂异常
➢ 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房 颤，减少CVD事件
➢ 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
血液透析容易清除
血液透析患者高血压及处 理
增生、一过性肝功能异常 ➢ 优点：可治疗心绞痛 ➢ 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- ACEI
➢ 作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从 而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成
➢ 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 ➢ 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件 ➢ 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利
血液透析患者高血压及处 理
• 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍；
• 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关
• 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
血液透析患者高血压及处 理
MHD患者高血压原因
水钠潴留，容量负荷增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 血管活性物质增加、舒血管物质减少
血液透析患者高血压及处 理
高血压的症状复杂多样
➢ 部分患者无症状，仅血压波动、血压。 ➢ 部分病人出现神经症样群症状，如头
晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠 等。 ➢ 部分患者出现并发症才被发现。
血液透析患者高血压及处 理
高血压损伤多器官
高血压性视网膜病变
GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高
血液透析患者高血压及处 理
MHD高血压的治疗—改善生活行为
戒焦躁、戒烟酒 控制水：体重增加 ＜1kg/d 限制钠盐 2~3g/d
控制磷
控制钾
保持合理的营养，适量运动
血液透析患者高血压及处 理
血液净化治疗的调整
➢ 透析超滤------逐步达到干体重 ➢ 调整透析液钠、钾、钙浓度 ➢ 血液滤过、血液透析滤过 ➢ 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析
时间，增加透析频率
血液透析患者高血压及处 理
降压药物治疗
CKD患者降压药物的选择原则 降低血压
延缓CKD进展 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
血液透析患者高血压及处 理
K/DOQI推荐意见
• 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和 ARB；
➢ 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波 传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激
较差 ➢ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
血液透析患者高血压及处 理
透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
我国：高龄患者：
160/90mmHg
血液透析患者高血压及处 理
治疗
• 生活方式的调整 • 血液净化治疗的调整 • 降压药物治疗 • 其他治疗
➢ 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用
血液透析患者高血压及处 理
• 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物 才能使血压达到目标值 • 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血 压仍未达标时，联合其他降压药物 ➢ 加强降压效果 ➢ 相互减轻副作用 ➢ 费用低廉 ➢ 依从性好
血液透析患者高血压及处 理
血液透析容易清除
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- ARB
➢ 作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结 合
➢ 副作用：同ACEI，但发生率低 ➢ 优点：同ACEI ➢ 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝
沙坦
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- β受体阻滞剂
血液透析患者高血压管理
• 血液透析患者高血压发生率达80~90%； • 透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升 高
血液透析患者高血压及处 理
• 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg
• 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg
透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
血液透析患者高血压及处 理
透析病人高血压的特点
➢ 多在透析中后期发生 ➢ 血压逐渐升高 ➢ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应
细胞内游离钙增加 重组人促红细胞生成素对血压的影响
原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切
血液透析患者高血压及处 理
透析中高血压发生机制
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 • 透析液高钙 • 高钠透析 • 低钾 • 降压药物被清除 • 交感神经兴奋
血液透析患者高血压及处 理
危险因素
• 生活方式对透析病人高血压的影响 ➢ 吸烟 ➢ 紧张、焦虑、失眠 ➢ 高钠饮食 ➢ 运动少 ➢ 肥胖
…
血液透析患者高血压及处 理
卒中
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死
…
动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压的危害
• 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 • 导致LVH和动脉粥样硬化； • CVD发生率和死亡率增加 。
心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
β受体阻滞剂（BB）
α受体阻滞剂
利尿剂
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- CCB
➢ 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 ➢ 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈
• 降压药物治疗----- α受体阻滞剂
➢ 作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管 收缩
➢ 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 ➢ 优点：可治疗良性前列腺增生 ➢ 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔
血液机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性， 抑制去甲肾上腺素释放
➢ 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛 素抵抗，加重血脂异常
➢ 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房 颤，减少CVD事件
➢ 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
血液透析容易清除
血液透析患者高血压及处 理
增生、一过性肝功能异常 ➢ 优点：可治疗心绞痛 ➢ 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- ACEI
➢ 作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从 而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成
➢ 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 ➢ 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件 ➢ 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利
血液透析患者高血压及处 理
• 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍；
• 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关
• 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
血液透析患者高血压及处 理
MHD患者高血压原因
水钠潴留，容量负荷增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 血管活性物质增加、舒血管物质减少
血液透析患者高血压及处 理
高血压的症状复杂多样
➢ 部分患者无症状，仅血压波动、血压。 ➢ 部分病人出现神经症样群症状，如头
晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠 等。 ➢ 部分患者出现并发症才被发现。
血液透析患者高血压及处 理
高血压损伤多器官
高血压性视网膜病变
GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高
血液透析患者高血压及处 理
MHD高血压的治疗—改善生活行为
戒焦躁、戒烟酒 控制水：体重增加 ＜1kg/d 限制钠盐 2~3g/d
控制磷
控制钾
保持合理的营养，适量运动
血液透析患者高血压及处 理
血液净化治疗的调整
➢ 透析超滤------逐步达到干体重 ➢ 调整透析液钠、钾、钙浓度 ➢ 血液滤过、血液透析滤过 ➢ 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析
时间，增加透析频率
血液透析患者高血压及处 理
降压药物治疗
CKD患者降压药物的选择原则 降低血压
延缓CKD进展 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
血液透析患者高血压及处 理
K/DOQI推荐意见
• 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和 ARB；
➢ 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波 传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激
较差 ➢ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
血液透析患者高血压及处 理
透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
我国：高龄患者：
160/90mmHg
血液透析患者高血压及处 理
治疗
• 生活方式的调整 • 血液净化治疗的调整 • 降压药物治疗 • 其他治疗
➢ 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用
血液透析患者高血压及处 理
• 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物 才能使血压达到目标值 • 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血 压仍未达标时，联合其他降压药物 ➢ 加强降压效果 ➢ 相互减轻副作用 ➢ 费用低廉 ➢ 依从性好
血液透析患者高血压及处 理
血液透析容易清除
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- ARB
➢ 作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结 合
➢ 副作用：同ACEI，但发生率低 ➢ 优点：同ACEI ➢ 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝
沙坦
血液透析患者高血压及处 理
• 降压药物治疗----- β受体阻滞剂
血液透析患者高血压管理
• 血液透析患者高血压发生率达80~90%； • 透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升 高
血液透析患者高血压及处 理
• 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg
• 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg