烧结厂案例分析

条款要求打开南北支管放散，关闭烧嘴阀门，及 时放风，而是通知加压机切煤气，在此过程中， 经验不足，不能正确判断处理突发事故，也是导 致事故发生的原因之一。
3、二建公司在助燃风机电动蝶阀多次修复未果 的情况下，改变原设计装置，造成值班室员工无 法直观地对助燃风进行操作，也是造成此次事故 发生的主要原因之一。
事故分析：
事后通过事故调查组召集有关人员经过分析, 认定此次事故的直接原因是:
A)外工张××在未通知操作人员的情况下，擅自 进入非指定作业区域进行作业，是导致此次事故 发生的主要责任者；
B)操作工在开启设备前，未对设备进行检查确认， 是此次事故发生的间接责任者；
C)车间安全管理混乱，外协作业人员教育培训工 作不到位，对此次事故发生负有管理责任。
4、《设备操作、维护及检修规程》不完善，对 设备操作突发性停机（助燃风机出现故障后）无 针对性的操作标准及要求，使员工无章可循，也 是导致此事故发生的原因之一。
从以上二起事故中，我们可以看出有二起是 职工安全意识太差，自我保护能力不够造成的， 一起是由于违章操作所导致的，在三起事故调查 中我们发现职工对本岗位存在的危险源（点）不
二烧摔伤事故：
事故经过：
元月9日下午13点左右，二烧车间三工段配料区域 员工崔××发现1#印度矿料仓不下料，便去控制室 察看料位显示，然后就去现场准备启动1#振动器， 另一员工平×当时已在现场开始振动1#料仓。半小 时后，两人发现振动后未见明显下料，崔××随即 通知控制室开始处理料仓，便把开关打至“零位”。 平×则拿上撬棍登上圆盘开始处理料仓。处理十几 分钟后，平×告诉崔××启动振动器振动1#料仓， 崔××按操作程序依次启动了电子皮带秤、圆盘、 振动器。过了五六分钟，印度矿突然从料仓口流出 来，平×躲闪不及从高处摔至地面，造成手腕局部 骨折，被送到医院救治，经诊断为手腕骨折。
便迅速按放风程序操作）,同时告知郭桃英、屈 秀香到室外透风,并通知周小明,王建东到达现 场救护，后送郭\屈到医院治疗。
事故分析及防范措施： 1、事故当事人风机工郭桃英发现助燃风机掉闸，
未按《安全作业标准》中作业程序报值班室，使 值班室能够在第一时间内采取有效的放风措施， 而是跑到厂房内关闭助燃风蝶阀，致使煤气窜入 助燃风管道，造成自身及前来查看的屈秀香轻微 煤气中毒。 2、竖炉值班室值班工陈永梅、常江慧在发现竖 炉温度急剧下降，助燃风压力快速下滑的同时， 未及时查看助燃风机电流表以确认助燃风机掉闸， 快速进入遇急放风程序，而是打电话通知水泵房 让屈秀香帮助寻找风机房岗位人员，后常江慧发 现助燃风确属掉闸时，两人仍未按《高炉、焦炉 煤气混合使用安全技术操作规程》5.7、5.8
事故原因分析：
2.1违章操作，个人安全意识低下
2.1.1当事人王××扶着立管，当听到焊工赵×× 叫其去搭地线时，未和维修工取得联系并进行立 管焊接确认，便脱离立管。违反了烧结厂《安全 生产确认制》中联系呼应确认制及《违章违纪管 理制度》中6.1.1.13及6.1.4.4条款，是造成此次 事故发生的主要原因。
防范措施: A)作业前先检查确认机械防护装置（抱闸）完好； B)起吊过程中,当吊装罐起吊至汽车最高位置点
0.5m时，待汽车开出后,方可继续起吊,防止吊装 罐意外掉落造成事故；
C)起吊过程中,吊物下面严禁人员通过及停留。
2、一混烧伤人事故
1992年8月24日，烧结四楼料仓满，停带。一外 工张××在未向操作人员段××打招呼的情况下， 擅自进入一混清挖进料口，后设备自动集中开启， 张××被进口热返矿烧伤，当操作人员段××抢 救出张××时，张××已是满身烧伤，后经医院 抢救无效死亡。
2.1.2 操作工崔××发现平×在高处未戴安全 带作业,没有及时制止，而是纵容平×违章作 业。违反了烧结厂《违章违纪管理制度》中 5.6条款,安全互保意识差，属违章作业，也 是造成此次事故发生的主要原因。
2.1.3 班组长安全责任意识差、班组安全管理 不到位
王××身为配料班组长，当崔××告诉其1# 印度矿棚仓,需要处理。不但没有现场指挥并 采取安全可靠的清仓安全措施，而是口头安 排两人处理捅料仓。对现场存在的潜在危险 因素辨识性差，班组长安全责任意识不强， 班组安全管理不到位，同样也是造成此次事 故发生的原因之一。
3、突发事件,应急能力不足。对此事情的发 生，烧结开产以来从未发生过此事，在场人 员不知如何应急处理，包括车间人员，调度 等，大家只想到灭火的唯一办法是切断煤气 来源，没想到会回火。
4、《高炉、焦炉煤气混合使用安全技术操 作规程（试行）》落实不到位，职工规程的 执行力相对欠缺。
5、煤气管网上的设施不健全,没有氮气或蒸 汽置换装置。
即通知车间组织人员抢救至医院后，抢救无效， 死亡。
事故分析及防范措施： 1.操作工武安全意识淡薄，违章操作（钻入皮带
机下打扫卫生）是造成此次事故的主要原因。
2.车间、班组长教育和引导不够是造成此次事故 的次要原因。
元月9日球团砸伤、二烧摔伤两起事故通报
事故经过：
元月9日上午10点左右，球团车间五工段行车组 长高××、同事王××二人，在行车北厂房协助 维修工进行北大门立管焊接。当时维修工踩着高 梯焊接立管，高××扶着梯子，王××扶着立管。 焊工赵××点焊几下发现没电，叫王××去重搭 地线。这时，火车头拉着重皮准备进厂房，高 ××正扭头看时，立管突然倒下，一头砸向高 ××的安全帽上，头部受到猛烈撞击，另一头正 好砸住其中一位路人头部（没有戴安全帽），造 成二人头部伤害，酿成事故。
头疼,也未往值班室打电话,屈秀香关闭蝶阀后, 也退出风机房厂房,两人在风机房操作室休息, 范卫星到达现场后,询问两人怎么了,两人都说 头晕,范卫星意识到是煤气倒流,赶忙通知值班 室放风（此时值班室正在放风,因另一员工常江 慧发现助燃风压力下降,便到室外巡查管网是否 泄露,经检查发现管网无泄露,回到值班室后,发 现助燃风机电流表无电流,判断助燃风机掉闸,
明确，对存在的危险因素不知道如何去防范才能 避免，如果我们大家对本岗位所存在的危险因素 都能了解并知道如何去防范，那么以上三起事故 是完全可以避免的，甚至于就根本不应该发生。
6、皮带绞伤事故2004.11.1事故
事故原因
二零零四年十一月一日早七点半左右，二烧 车间成品仓岗位操作工郭和武在筛分作业区S1-1 带清理卫生。武负责用刮料板刮料，郭负责用铁 锨往皮带机上清理积料。两者相距六、七米左右， 当清理至机尾时，郭听到传来一声尖锐的摩擦声， 接着皮带机晃了一下，看到武已倒在皮带机下后 尾轮南一米处。郭立
3、煤气中毒事故（1）

200年2月21日8时，王某在清扫2#带机尾卫生时，
被干燥机落料口中蒸汽中所含残留煤气熏倒，8点15
分被另一名职工樊某巡查时发现，及时组织人员将伤
者抬离现场并通知有关单位或人员进行抢救，经过抢
救后伤者脱离危险。由于发现早抢救及时此次事故未
造成人员伤亡。
事故分析及防范措施：
2.1.2 二建公司焊工赵××当发现没电,需要地面 人员配合时，对焊接对象未进行焊接确认，便通 知王××前去处理地线，本身又没有固定住立管， 造成立管倒下，违反了双方签订《安全管理协议》 2.3条款,也是造成此次事故发生的主要原因。
2.2 班组长安全监护意识、安全责任意识差
2.2.1高××身为行车班组长，当维修工通知 地面人员去重搭地线时，没有对立管进行检 查确认或采取防范措施，对作业对象潜在危 险因素辨识性差。同时，根据《烧结厂安全 生产责任制》规定：作为班组长应对本区域 内所有作业活动负有管理职责，并有告知义 务。知道此区域正在从事检修作业活动，当 路人途经此区域时，未及时告知路人此地检 修，予以绕行通过。同样是造成事故发生的 又一主要原因，负有班组管理上的失职。
事故经过
5月23日19时15分左右,球团值班室值班工陈永 梅在值班过程中,发现燃烧室温度急剧下降,助 燃风压力迅速下滑,便打电话通知风机房,无人 接听,又打电话至水泵房,告知水泵工屈秀香前 往风机房看看。与此同时,也通知了值班长范卫 星。屈秀香到达风机房后,看见郭桃英正在厂房 关1#助燃风机蝶阀,便说:我替你关,你去打电话 报告值班室,于是郭桃英走出风机房厂房,由于
三、采取的措施
1、煤气使用单位应联系设备技术科及时改进放散 阀结构，避免煤气泄漏。
2、在进厂总管盲板组处完善氮气或蒸汽置换装置。 在装置未完善前,再遇类似事故,可直接用灭火器灭 火、湿衣物覆盖着火处等多种方式灭火。关键性的 一点就是保持管网正压,严禁切断煤气蝶阀来灭火。
3、各车间要组织员工就此事件认真讨论,写出心得 体会,并于月底报车间存档,同时要组织职工认真学 习《高炉、焦炉煤气混合使用安全技术操作规程 （试行）》,真正搞懂,搞会。
事故原因分析：
2.1违章操作, 个人安全意识及互保责任意 识差
2.1.1 事故当事人平×发现1#印度矿不下 料, 未采取安全措施，就盲目登高作业，违 反了烧结厂《违章违纪管理制度》中 6.1.3.2、6.1.4.2、6.1.9.6条款及《高空作 业安全管理制度》中5.4条款, 个人安全意 识差，属违章作业，是造成此次事故发生 的主要原因。
4、对职工进行煤气着火预演,提高职工的应急处理 能力。
瑞昌水泥5.12事故
5月13日上午10点20分 ，瑞昌水泥公司在立磨检 修过程中发生一起伤亡事故，造成一名员工死亡， 一名劳务工受伤。事故发生后，董事长指示要全 力抢救伤者，李虎山副总亲临医院指挥抢救，但 终因伤势过重，经过三个多小时的抢救无效死亡， 另一受伤劳务工伤势稳定，无生命危险。根据集 团公司安排，安环处、人力资源部、公司工会、 武保处等单位有关人员通过对瑞昌水泥公司相关 管理人员、中控室操作人员、受伤劳务工及电气 公司电气控制专业技术人员的询问和事故现场情 况的分析，认为造成事故的原因如下：
防范措施：
A)对所进车间（工段）的员工必须做好安全 教育培训工作，提高其作业技能和安全意识， 杜绝违章作业；
B)作业人员在维护设备时，必须做好互保作， 开启设备前，必须严格按照《安全生产确认 制》进行检查确认，确认无误后，方可启动 设备。
C)按照“谁管理、谁负责”的原则，操作人 员必须按照安全生产责任制对进入本区域的 外协人员进行管理。
一烧煤气放散阀遭雷击着火及防爆孔破的事故
6月12日15时40左右，随之一声闷雷,球团车间布料工王××发 现2#加压站高压煤气放散阀着火，随即通知调度及烧结加压 机；同时烧结加压机职工李××巡检也发现放散阀着火，火苗 约400mm高，立即通知主机值班室，主机组长张××立即通 知副带班龚××，通知调度，并要求调度通知安全主管，随后 带领三名看火工赶到2#加压站平台，当时调度员王××、烧 结车间主任及车间主管人员也都相继赶到现场。因属突发事件, 且建厂后未遇过此类事件，在场人员心情较紧张，担心事故扩 大对生产造成更大影响，加之现场嘈杂,一片关煤气蝶阀的声 音,张五堂和二名职工便赶忙上去关闭了2#加压机平台上的焦 炉、高炉煤气闸阀，随即打开了着火的高压放散阀。在此同时, 又发现主机四楼平台总管放散阀也着火，又跑去四楼打开放散 阀，约五分钟后，煤气加压站至主机的煤气管网爆炸,并造成 防爆孔爆裂。
A)事故发生后，经现场检测干燥出料口蒸汽中所含煤 气浓度过高，为1000PPM—3000PPM，主要是干燥炉 内煤气燃烧不充分，残余煤气外溢所致。

B)设备方面，烧嘴不能配助燃风，不能满足生产 工艺要求。
C)伤者在作业时,没有互护人，本人安全意识差。
烧结厂球团车间2006.5.23煤气险肇事故
二、原来自百度文库分析
1、放散阀着火原因是重锤放散阀关闭不严泄 漏煤气，遇雷电所击而着火。
2、在对处理放散阀着火事情上处置不当。关 闭高炉，焦炉煤气总管闸阀造成管道内形成 负压，特别是再打开两个放散阀，致使空气 （O2）进入煤气管道，具备了煤气着火爆炸 的“三要素”（火源、燃烧介质、空气）， 使残余煤气在管道内燃烧,瞬间产生大量气体 急剧膨胀爆燃，致使防爆孔破裂。