电梯监督检验技术资料确认表填写说明
电梯现场检验需提供资料一览表
电梯现场检验需提供资料一览表
备注：1、以上提供资料如在申报过程中已提供，不需重复提供；
2、资料审查时，如果有资料不齐全的情况，资料审查人应一次性告知需
要补齐的资料及内容，并由资料审查人确认。
TSG_T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯
本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电
梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修
监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要
求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了曳引与强制驱动电梯设计、制
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009 年 12 月 4 日
特种设备安全技术规范
前言
TSG T7001－2009
2004 年 5 月，国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）特种设备安全
监察局（以下简称特种设备局）向中国特种设备检测研究院（以下简称中国特检院）下
达了本规则的起草任务书。2004 年 5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京
何毅
辽宁省安全科学研究院
王福绵 吴 岩
天津市特种设备监督检验技术研究院
孙立新 戴光宇
江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院
李宁
河北省特种设备监督检验院
张彦朝
上海市特种设备监督检验技术研究院
黄文和
广州市特种机电设备检测研究院
武星军
湖北省特种设备安全检验检测研究院 北京市特种设备检测中心 江苏省特种设备安全监督检验研究院 上海三菱电梯有限公司 日立电梯（中国）有限公司 杭州西子孚信科技有限公司 西子奥的斯电梯有限公司
电梯资料移交确认表
电梯资料移交确认表
电梯资料移交确认表
以下是电梯移交资料的清单：
1.制造许可证明文件（每个制造单位一份）
2.电梯整机型式试验证书（每个型号一份）
3.产品质量证明文件（每台电梯一份）
4.安全保护装置和主要部件的型式试验证书及调试证书（型式试验证书必须附配置表）
层门门锁装置（附配置表，每个型号一份）
轿门门锁装置（如果有）（附配置表，每个型号一份）
限速器（附配置表，每个型号一份）
安全钳（附配置表，每个型号一份）
缓冲器（附配置表，每个型号一份）
含有电子元件的安全电路（如果有）（附配置表，每个型号一份）
可编程电子安全相关系统（如果有）（附配置表，每个型号一份）
轿厢上行超速保护装置（附配置表，每个型号一份）
轿厢意外移动保护装置（如果有）（附配置表，每个型号一份）
驱动主机（附配置表，每个型号一份）
控制柜（附配置表，每个型号一份）
层门（附配置表，每个型号一份）
玻璃轿门（如果有）（附配置表，每个型号一份）
限速器调试证书（每台限速器一份）
渐进式安全钳调试证书（每套安全钳一份）
应急救援装置（附出厂合格证、电气图、使用说明书）（每个型号一份）
5.电气原理图（每个型号一份，原件）
6.安装使用维护说明书（每个型号一份，原件）
7.机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图（每种安装尺寸一份）
8.安装质量证明文件（每台一份）
9.上行超速试验方法（每个型号一份）
10.电梯监督检验报告（每台一份）初装检
11.往年定期年检报告和上一年电梯使用合格证（每台一份）
12.近一次限速器检验报告和合格证（每台一份）
13.近两年电梯维保记录（使用单位）（每台一份）
电梯年检整改情况报告单填写说明
整改情况报告单填写说明
定期检验
使用单位和维保单位都要盖章，小区的业委会也要盖章，没有业委会的要找业主打印整改单可以双面打印，最后一页只有部分章的也要打印（否则盖章不完整）大修、改造（监督检验） 用监督检验的版本
以下是常见的问题及回复样例
找业主代表签名按手印
完整），打印要能打印出来印章和签名等所有控件内容，如果不显示或者打印出来没有，是电脑打
电脑打印pdf的软件不兼容，更换个试试
电梯信息及技术参数登记表填写说明
电梯信息及技术参数登记表填写说明
1、基本要求
（1）相同使用单位登记多台电梯信息及技术参数时，应在同一个电子表格填写。
（2）登记表应按默认顺序填写齐全，空白处和无此项划“/”填写。
（3）数据要求：数据单位使用mm，如轿厢高度为1.5米，正确写法：1500；设备所在镇，如大良镇正确写法：大良；Excel表的每个单元格不允许有多于一个的回车符，CM以后均为无此项填写“/”
（3）登记表文件名保存为“使用单位名称（定检）”或“使用单位名称（监检）”。
（4）录入的内容应真实无误。
（5）登记表报送形式可直接发送至电子邮箱********@*******或复制到U盘到我院办证大厅报送，U盘复制完数据后归还。
2、通用栏目的填写
（1）注册代码：20位数，按照《特种设备注册登记与使用管理规则》电脑自动生成。
（2）使用登记编号：办理了使用登记时填写。
（3）使用单位：以使用单位的公章为准填写全称，不得填写简称，受理时录入。
（4）使用单位代码/身份证号：使用单位的代码/身份证号，受理时录入。
（5）邮编：使用单位的邮政编码。
（6）使用单位设备编号：按照使用单位设备编号填写，无编号则填“无”。
（7）地理信息：按照GPS定位仪器在设备所处地理位置得出的数据填写，用度分秒格式。仪器无法定位时则在前面填入“无信号”。
（8）安装地址/安装地点/设备使用地点：填写特种设备使用的具体位置，要求具有唯一性，标明建筑物或使用部门名称和方位。
（9）安全管理人员：填写使用单位配备的承担受检电梯管理职责的取得《特种设备作业人员证》的电梯安全管理人员姓名。
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
JL04-2009
上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT
或监检委托书编号：
强制式电梯监督检验原始记录
施工类别：安装□改造□维修□
使用单位：
设备代码：
设备名称：强制式客梯□强制式货梯□
设备类型：乘客电梯□载货电梯□
施工单位：
检验机构：柳州市特种设备监督检验所
检验日期：20 年月日至20 年月日
柳州市特种设备监督检验所制
填写说明
1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。
2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。
3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写：
(一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，
有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。
(二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。
自动扶梯和自动人行道监督检验原始记录填写规则
自动扶梯和自动人行道监督检验原始记录填写规则
1 目的
为规范自动扶梯和自动人行道监督检验原始记录的填写，加强对检验作业文件的控制和管理，提高检验作业文件填写的准确性和一致性，制定本规则。
2 适用范围
本规则适用于自动扶梯和自动人行道监督检验原始记录的填写。
3 通用要求
（1）一份记录文件应当只表述一台受检设备的情况（《通知书》除外）。（2）应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写。
（3）文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰、工整。（4）各栏目应当填写齐全，不得出现空栏（本规则规定的特殊情况除外），无需填写信息时统一填写“/”。
（5）各栏或者专用记录图表需要加附页记录时，应当在附页上注明与相应记录有唯一对应关系的编号，以便识别。
（6）书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上，用单划改线“/”划改，并在近旁适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容、划改人的签名和划改日期。不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。划改后的项目如果成为“无此项”，那么应当使用两个“/”表示，同时划改人签名并标注划改日期。
（7）日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如01、12），月和日不足两位的，前面以“0”补足。格式为XX.XX或者XX月XX日。
（8）选择方格（□）：如果选择该项目或者该结果，在相应项目的选择方格中画“√”；如果未选择该项目或者该结果，不在选择方格填写任何信息。（9）记录最后无内容的空白处应用“/”划。
电梯监督检验报告
报告编号：电梯监督检验报告
使用单位：
设备代码：
设备名称：
设备类型：
施工类别：(安装、改造、重大维修) 施工单位：
检验机构：
检验日期：
（印制检验机构名称）
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
共10 页第2页
电梯监督检验报告
共10 页第 3 页
共10页第4页
共10页第5页
共10 页第 6 页
共10 页第7 页
共10 页第8 页
共10 页第9 页
注B－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。
注B－2：条文序号为1.1～1.4、2.1～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、8.1～8.12的检验项目（共71项)，适用于有机房曳引驱动电梯；条文序号为1.1～1.4、2.2、2.6～2.9、2.11～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、7.1～7.6、8.1～8.12的检验项目（共72项)，适用于无机房曳引驱动电梯；条文序号为1.1～1.4、2.1～2.14〔2.8(2)、(3)除外〕、3.1、3.3～3.17〔3.16(5)除外〕、4.1～4.11〔4.6(2)除外〕、5.1、5.2、5.4～5.6、6.1～6.10、8.1～8.4、8.7～8.11（共69项）的检验项目，适用于强制驱动电梯。检验机构可以根据不同的电梯类型，按照实际的项目及其内容编排检验报告。
电梯定期检验申请报验确认单DOS2023上海特检监督检查
JL-4.701-08-9/0-2022
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
2.检验检测机构通讯资料：
联系地址：邮政编码：
联系电话：传真号码：
客服电话：质量监督电话：
第页，共页
JL-4.701-08-9/0-2022
第 页，共 页
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
（报验设备及收费清单） 确认单编号：
使用单位名称
序号 设备代码（注册代码）
设备使用地点
设备品种 设备制造单位
产品编号 设备编号
上次检验报告书编号
是否防爆 复检是否收费
层数
检验费金额
1 2 3 4 5 6 7 8
注：上表中，每行一台设备。
共 台，合计检验费金额 元（原值： ）
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电梯技术资料确认记录使用说明
（改造、重大维修监督检验）
一、编制依据：
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）
《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）
《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）
二、填写说明：
（一）、施工单位填写的信息
1、使用单位、联系人电话：按照特种设备安装改造维修告知书上使用单位名称填写。
2、设备名称：选择改造重大维修的电梯类型。
3、施工单位、联系人及电话：按照特种设备安装改造维修告知书上施工单位名称等内容填写。
4、施工类别：按照施工内容，判断施工属于何种类别、在正确的施工类别前划“√”（与告知书一致）。
5、许可证编号：按照特种设备安装改造维修告知书上的施工单位许可证编号（与维修许可证一致）填写。
6、维保单位、联系人及电话：填写施工后、将接手电梯维护保养单位，按照电梯维护保养合同（有效期
内）上的维保单位名称等内容填写。
7、序号：填写拟施工的多台电梯的顺序号。
8、注册代码：拟施工的电梯注册代码。
9、维修改造项目：按照《机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》附件5“电梯施工类别划分
表”，只填写属于改造、重大维修的项目。
10、更换的安全保护装置或主要部件“合格证或调试证书”：填写合格证或调试证书等质量证明文件的编号。
11、更换的安全保护装置或主要部件“型式试验证书”：按照《电梯型式试验规程（试行）》附件1“电
梯型式试验规程适用产品目录”需要进行型式试验的、填写“电梯型式试验合格证书”的编号。
12、其它需要说明的事项：对上述内容需要进行补充说明的填写。
13、施工单位技术负责人（签字确认）：施工单位技术负责人对所填写内容和提供资料的符合性、真实
性、正确性、完整性、有效性审核无误后，签字确认。
14、施工单位（盖章确认）加盖施工单位公章（与“告知书”一致）。
15、如果电梯数量较多或维修改造项目较多，可以按照“本记录”样式自行编制表格、作为“本记录”
的附件，只需在“本记录”的“维修改造项目”处做出说明。
（二）、对“电梯技术资料确认记录”进行核对的检验人员对施工单位提供的资料逐项审查核对，审查结果符合的填“合格”，审查结果不符合的退回施工单位。
1、电梯改造或者维修许可证原件或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：
（1）审查名称、编号是否一致（对照告知书内容）；、
（2）审查有效期是否符合要求；
（3）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的相应参数；
（4）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的施工类别。
2、特种设备改造或者重大维修告知书原件或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：
（1）审查是否有电梯监督管理部门签字盖章；
北京市东城区特种设备检测所
（2）审查改造或修理的电梯的基本情况。
3、改造或者重大维修的项目清单
审查内容：
（1）审查项目清单是否和告知书内容一致，是否在维修许可证覆盖范围内；
（2）根据项目清单，确定施工单位所需提供的技术资料。
4、具备齐全审批手续的施工方案
审查内容：根据项目清单，确认施工方案内容是否完全覆盖施工内容、内部审批手续是否齐全。
5、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证原件及复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：审查特种设备作业人员证项目是否覆盖施工内容、类别，是否为施工单位聘用人员。
6、所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书质量证明文件：
（1）需提供型式试验合格证的安全保护装置包括：
①门锁装置型式试验合格证②限速器型式试验合格证③安全钳型式试验合格证④缓冲器型式试验合格证⑤含有电子元件的安全电路型式试验合格证⑥轿厢上行超速保护装置型式试验合格证⑦驱动主机型式试验合格证⑧控制柜型式试验合格证⑨限速切断阀型式试验合格证
（2）需提供型式试验合格证的主要部件包括：
①绳头组合②耐火层门③电梯玻璃门、玻璃轿壁④电梯导轨⑤液压泵站⑥扶手带⑦扶梯滚轮⑧扶梯梯级⑨扶梯踏板和梯级链或踏板链⑩驱动主机（扶梯和杂物电梯）
（3）需提供调试证书的包括：
①限速器调试证书②渐进式安全钳的调试证书③破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表
审查内容：审查型式试验合格证书和型式试验报告参数是否覆盖该部件，是否在有效期内。
注：①型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是电梯配件生产企业时，或者试验申请单位是取得电梯制造单位许可的企业时，安全保护装置和主要部件的型式试验的有效期为2年。
②型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是取得电梯制造单位许可的企业（整梯制造许可）时，安全保护装置的型式试验的有效期为4年，主要部件不进行周期性的型式试验。
③型式试验合格证书和报告的有效期应覆盖该具体部件出厂日期。
（4）其他只需提供产品质量证明的（产品合格证或检验报告）包括：
曳引轮、曳引钢丝绳、限速器钢丝绳、极限开关等等。
（5）电路改造的需提供电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
（三）实施“电梯技术资料确认记录”核对的责任检验人员对施工单位提供的资料审查无误后签字确认。（四）办公室对“电梯技术资料确认记录”进行检查、核对施工单位签字盖章齐全、检验人员确认签字完整后给予约检，将“电梯技术资料确认记录”与“任务单”一起转交检验室。
（五）实施现场检验的检验人员需对资料与现场情况一致性进行核对。在“文件编号”的“空”处填写我所记录编号、在“记录编号”的“空”处填写检验编号编号（如为多台电梯，填写一台完整编号，其余只填写不同部分以示区别）。“电梯技术资料确认记录”作为检验记录的一部分与报告一同存档。（六）施工单位在检验现场至少提供的文件资料
1、施工过程记录和自检报告或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
2、改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：合格证或者证明文件中是否包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。
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