电梯监督检验技术资料确认表填写说明
《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009,2013年第1次修改)第2号修改单
附件1《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，2013年第1次修改)第2号修改单一、正文修改1.第一条修改为：“为了加强曳引与强制驱动电梯安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。
”2.第六条第一款修改为：“施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对电梯机房(或者机器设备间)、井道、层站等涉及电梯施工的土建工程进行检查，对电梯制造质量(包括零部件和安全保护装置等)进行确认，并且作出记录，符合要求后方可以进行电梯施工。
”二、附件A修改1.删除2.6、2.8、2.9、2.10、3.11、7.1、7.5、8.2、8.8，后续的有关序号作相应调整。
2.将1.1(2)修改为：“电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；”3.将1.1(3)修改为：“产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；”4.将1.1(4)修改为：“门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；”5.原1.1(5)调整为1.2(4)，并修改为：“用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；”6.将1.2的检验方法修改为：“审查相应资料。
TSGT7001电梯监督检验和定期检验规则
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Traction and positive drive lift中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2009年月日特种设备安全技术规范 TSG T7001－2009前言2004年5月，国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）特种设备安全监察局（以下简称特种设备局）向中国特种设备检测研究院（以下简称中国特检院）下达了本规则的起草任务书。
2004年5月，中国特检院组织有关专家成立了起草组在北京召开工作会议。
2005年～2008年，起草组召开了多次修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。
2008年10月，为了确保《电梯检规》修订质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函[2008]94号文决定在部分地区试用新修订的《电梯检规》。
2009年2月根据五省试用反馈的意见，起草组在北京召开会议，对使用反馈意见进行了整理。
2009年5月国家质检总局以质检特函[2009]24号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。
2009年8月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿，2009年月日，由国家质检总局批准颁布。
本规则的编制原则是考虑了我国电梯的现状和国家有关行政许可的要求。
从设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养、监督检验和定期检验等方面提出了电梯的检验的基本要求，以达到规范电梯监管工作的目的。
本规则主要起草单位和人员如下：国家质检总局特种设备局何毅石家骏辽宁省安全科学研究院王福绵吴岩广州市特检所武星军天津市特检中心孙立新戴光宇江苏省特检院徐州分院原徐成河北省特检所张彦朝上海特检院黄文和湖北特检所毛怀新北京特检中心赵伯锐江苏省特检院苏州分院李宁上海三菱电梯有限公司陆棕华广州日立电梯有限公司鲁国雄通力电梯有限公司马凌云西子奥的斯电梯有限公司温爱民目录电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯 (1)附件A 曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 曳引与强制驱动电梯监督检验报告（格式） (28)附件C 曳引与强制驱动电梯定期检验报告（格式） (37)附件D 特种设备检验意见通知书（格式） (43)电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯第一条为了加强对曳引与强制驱动电梯安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。
特种设备监督检验标准
JL04-2009上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT或监检委托书编号：无机房曳引式电梯监督检验原始记录施工类别：安装□改造□维修□使用单位：设备代码：设备名称：无机房客梯□无机房货梯□病床电梯□观光电梯□汽车电梯□设备类型：乘客电梯□载货电梯□施工单位：检验机构：柳州市特种设备监督检验所检验日期：20 年月日至20 年月日柳州市特种设备监督检验所制填写说明及要求1、本记录适用于无机房曳引驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。
2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签名确认，划改不能超过3处。
3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关工程进行检验外，其余工程按本记录中加粗字体“D”所标定的工程进行检验，其中，标有★的工程为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期规范生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的工程。
4、原始记录中，检验工程的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写：(一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的工程，有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的工程（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的工程，应当在“结果”栏中填写数据。
(二)对于未要求测试数据的工程，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。
(三)对于C类工程，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者实验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。
电梯信息及技术参数登记表填写说明
电梯信息及技术参数登记表填写说明1、基本要求（1）相同使用单位登记多台电梯信息及技术参数时，应在同一个电子表格填写。
（2）登记表应按默认顺序填写齐全，空白处和无此项划“/”填写。
（3）数据要求：数据单位使用mm，如轿厢高度为1.5米，正确写法：1500；设备所在镇，如大良镇正确写法：大良；Excel表的每个单元格不允许有多于一个的回车符，CM以后均为无此项填写“/”（3）登记表文件名保存为“使用单位名称（定检）”或“使用单位名称（监检）”。
（4）录入的内容应真实无误。
（5）登记表报送形式可直接发送至电子邮箱********@*******或复制到U盘到我院办证大厅报送，U盘复制完数据后归还。
2、通用栏目的填写（1）注册代码：20位数，按照《特种设备注册登记与使用管理规则》电脑自动生成。
（2）使用登记编号：办理了使用登记时填写。
（3）使用单位：以使用单位的公章为准填写全称，不得填写简称，受理时录入。
（4）使用单位代码/身份证号：使用单位的代码/身份证号，受理时录入。
（5）邮编：使用单位的邮政编码。
（6）使用单位设备编号：按照使用单位设备编号填写，无编号则填“无”。
（7）地理信息：按照GPS定位仪器在设备所处地理位置得出的数据填写，用度分秒格式。
仪器无法定位时则在前面填入“无信号”。
（8）安装地址/安装地点/设备使用地点：填写特种设备使用的具体位置，要求具有唯一性，标明建筑物或使用部门名称和方位。
（9）安全管理人员：填写使用单位配备的承担受检电梯管理职责的取得《特种设备作业人员证》的电梯安全管理人员姓名。
（10）电话、手机：填写安全管理人员的办公电话号码（固定电话）与可接收短信的移动电话号码。
（11）设备名称：按照《特种设备目录》中的“品种”栏填写。
（12）规格型号：根据1、产品质量证明文件2、产品铭牌标志3、电梯监督检验报告4、上次定检报告填写。
（13）制造单位、改造单位、安装单位、维修单位、维护保养单位和相应许可证编号：以制造/改造/安装/维修许可证为准填写全称，不得填写简称，和相应许可证编号。
电梯监督检验规程
JSTJ-XZBS-04-01-01-1.1NO：设备档案号：电梯监督检验原始记录注册代码 30设备名称使用单位检验日期 200 年月日一般项项不合格重要项项不合格检验结论合格□不合格□检验人员校核人员录入人员江苏省特种设备安全监督检验研究院填写说明1、本记录应当按照《机电类特种设备检验作业文件填写规则》要求填写。
2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。
有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。
3、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第2条要求填实测数据；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按第2条要求填实测数据。
4、标记说明（1）检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。
（2）仪器设备使用状况：填写“／”、“√”、“×”，分别表示“未选用” 和使用及前后“符合要求”、“不符合要求”。
（3）检验记录栏：a.凡结论为“符合”的项目,在记录栏的右上角填“√”；b.“无此项”的项目，在记录栏的右上角填“/”；部分无此项的项目，在无此项的分项目符号处填“/”；没有分项目符号的，则不用标记；c.凡结论为“不符合”的项目，在记录栏的右上角填“×”；部分不符合的分项目，还应在其符号上填“×”；分项目有2个及以上内容与要求时，在不符合内容与要求下划一横线；不符合或缺陷的位置、程度等用标记无法清晰表述的，应当用文字清晰准确的表述出位置、程度和数量等。
5、“控制方式” 填写用的代号：6、“拖动方式”填写用的代号：7、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。
电梯监督检验原始记录单位与设备信息注：带“※”的项目为重要项；★项为用户选择项。
附录1 不合格记录单位：mm附表1附录2 平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg；电流(A)0 25 40 50 75100 110 载荷(%)kg电梯监督检验资料一览表注：1、检验人员填写“有无”栏，有则填“√”；无则填“/”。
TSGT7001电梯监督检验和定期检验规则
第五条实施电梯安装、改造或者重大维修的施工单位（以下简称施工单位）应当在按照规定履行告知后、开始施工前（不包括设备开箱、现场勘测等准备工作），向规定的检验机构申请监督检验；电梯使用单位应当在安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。
(四)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
(五)对井道进行了必要的封闭。
特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
各检验项目的类别见附件A、附件B、附件C，具体的检验方法见附件A。
第十条检验机构应当根据本规则规定，制定包括检验程序和检验流程图在内的电梯检验作业指导文件，并且按照相关法规、本规则和检验作业指导文件的规定，对电梯检验质量实施严格控制，对检验结果及检验结论的正确性负责，对检验工作质量负责。
第十一条检验机构应当统一制定电梯检验原始记录格式及其要求，在本单位正式发布使用。原始记录内容应当不少于相应检验报告（见附件B、附件C）规定的内容。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
检验机构、施工和使用单位应当长期保存监督检验报告。对于定期检验报告，检验机构和使用单位应当至少保存2个检验周期。
受检单位或者和维护保养单位应当按照《通知书》的要求及时整改，并且在规定的时限内向检验机构提交填写了处理结果的《通知书》以及整改报告等见证资料。
检验人员应当对整改情况进行确认，可以根据情况采取现场验证或者查看受检单位提供的整改报告等见证资料的方式，确认其是否符合要求。
国家质量监督检验检疫总局关于印发《电梯监督检验规程》的通知-国质检锅[2002]1号
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国家质量监督检验检疫总局关于印发《电梯监督检验规程》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 国家质量监督检验检疫总局关于印发《电梯监督检验规程》的通知（2002年1月9日国质检锅[2002]1号）各省、自治区、直辖市质量技术监督局、各有关单位：为了加强对电梯监督检验工作的管理，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》（原国家质量技术监督局令第13号），总局制定了《电梯监督检验规程》。
现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行中如发现问题，请及时报总局锅炉压力容器安全监察局。
附件：《电梯监督检验规程》附件：电梯监督检验规程第一条为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。
第二条特种设备监督检验机构(以下简称检验机构)开展电梯的验收检验和定期检验，必须遵守本规程规定的检验内容与检验方法。
本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的验收检验和定期检验。
这些设备的监督检验规程另行制定。
第三条安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。
遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的电梯，以及停止使用1年以上再次使用的电梯，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。
第四条本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》(GB7588－1995)和《电梯安装验收规范》(GB10060－1993)等国家标准的规定。
如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。
TSG_T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1)附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书 (33)电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。
第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。
前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。
第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。
监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。
曳引驱动有机房电梯定期检验原始记录填写规则
曳引驱动有机房电梯定期检验原始记录填写规则1 目的为规范曳引驱动有机房电梯定期检验记录的填写，加强对检验作业文件的控制和管理，提高检验作业文件填写的准确性和一致性，制定本规则。
2 适用范围本规则适用于曳引驱动有机房电梯定期检验原始记录的填写。
3 通用要求（1）一份记录文件应当只表述一台受检设备的情况（《通知书》除外）。
（2）应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写。
（3）文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰、工整。
（4）各栏目应当填写齐全，不得出现空栏（本规则规定的特殊情况除外），无需填写信息时统一填写“/”。
（5）各栏或者专用记录图表需要加附页记录时，应当在附页上注明与相应记录有唯一对应关系的编号，以便识别。
（6）书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上，用单划改线“/”划改，并在近旁适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容、划改人的签名和划改日期。
不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。
划改后的项目如果成为“无此项”，那么应当使用两个“/”表示，同时划改人签名并标注划改日期。
（7）日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。
其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如01、12），月和日不足两位的，前面以“0”补足。
格式为XX.XX或者XX月XX日。
（8）选择方格（□）：如果选择该项目或者该结果，在相应项目的选择方格中画“√”；如果未选择该项目或者该结果，不在选择方格填写任何信息。
（9）记录最后无内容的空白处应用“/”划。
4填写要求：一、基本信息填写要求（1）编号：按照本所报告业务系统编写规则填写，同一原始记录中每一页都要填写相同编号。
示例：2013QMJ000001（2）设备名称：按《特种设备目录》中电梯品种名称填写。
示例：曳引式客梯。
（3）使用登记编号:按《注册登记表》填写，未取得注册登记号填写“/”。
示例：313065230020130001。
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)第2号修改单
经检验，凡不符合本规则第二十一条规定的合格判定条件的电梯，应当判定为“不合格”，检验机构应当按照第十八条规定的时限等要求出具检验报告。对于检验结论为不合格的电梯，受检单位组织相应整改或者修理后可以申请复检。
经检验，凡不符合本规则第二十一条规定的合格判定条件的电梯，应当判定为“不合格”，检验机构应当按照第十八条规定的时限等要求出具检验报告。对于检验结论为不合格的电梯，受检单位组织相应整改或者修理(不含改造、重大修理)后可以申请复检。
②一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置所取代；
③进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区；
(5)无机房电梯的紧急操作与动态测试装置应当符合以下要求：
①用于紧急操作和动态试验的装置应当能在井道外操作，且无需经过私人空间即可接近；
②能够直接或者通过显示装置观察到轿厢的运动方向、速度以及是否位于开锁区；
2. 附件A中的“项目及类别”栏
条款号
原文内容
修改后内容
2.6
2.6断错相保护C
调整至2.8
2.7
2.7主开关B
2.6主开关B
2.8
2.8驱动主机B
2.7驱动主机B
—
—
增加：2.8控制柜、紧急操作与动态测试装置B
2.9
2.9制动装置C
调整到2.7、2.8
2.10
2.10紧急操作B
调整到2.7
2.11
(5)手动紧急操作装置符合以下要求：
①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作；
②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；
监督检验定期检验报告填写说明
液压电梯、自动扶梯与自动人行道和杂物电梯监督检验/定期检验报告填写说明1、监督检验/定期检验报告封面填写要求：(1)、“报告编号”栏：按照检验机构制定的报告编号规则填写。
(2)、“使用单位”栏：填写液压电梯、自动扶梯与自动人行道或者杂物电梯使用单位的全称。
如果电梯安装监督检验工作完成时仍未确定使用单位，填写当前履行电梯使用管理职责单位（如电梯所在建筑物建设单位）的全称，或者按照当地特种设备安全监察机构的规定规定。
(3)、“注册代码”栏：填写设备注册登记表上的注册代码。
(4)、“设备代码”栏：填写《特种设备目录》（国质检锅[２００４]３１号）中的“代码”。
(5)、“设备名称”栏：液压电梯按照《特种设备目录》（国质检锅[２００４]３１号）中的“品种”栏填写液压客梯或液压货梯；自动扶梯与自动人行道则填写“室内自动扶梯”、“室内自动人行道”、“室外自动扶梯”、“室外自动人行道”；杂物电梯则填写“曳引式杂物电梯”、“强制式杂物电梯”、“液压式杂物电梯”。
(6)、“设备类型”栏：按照《特种设备目录》（国质检锅[２００４]３１号）中的“类别”栏填写。
(7)、“设备型式”栏，自动扶梯与自动人行道填写普通型或公共交通型；液压电梯和杂物电梯则填写“－”。
(8)、“施工类别”栏：填写“安装”、“改造”、“重大维修”。
移装的，填写“安装”，在“备注”栏注明该电梯系移装。
(9)、“施工单位”填写从事电梯安装、改造、重大维修单位的全称。
(10)、“检验机构”栏：填写实施电梯检验的特种设备检验检测机构的全称。
(11)、监督检验报告中“检验日期”栏：填写做出“合格”检验结论的日期。
(12)、定期检验报告中“安全管理人员”必须符合新版检规附件Ａ第1.4项关于管理人员资格的要求。
(13)、定期检验报告中“检验日期”栏：填写现场检验完成日的日期。
但对于按照新版检规第十七条进行整改情况确认的，填写整改确认日的日期；对于“达到《通知书》提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证材料的”(新版检规第十八条)，出具检验结论为不合格的报告，“检验日期”填写《通知书》所述时限日期。
电梯监督检验申请表
年月
日
年月日
电梯监督检验申请表
(设备清单)
使用单位名称：
(使用单位公章)
序号
用户编号
设备代码(设备注册代码［改造、大修、移装适用D
设备品种设备型号
制造单位名称产品出厂编号
额定速度(m∕s)额定载重量(kg)
层站数
提升高度(In)使用区段长度(m)
名义速度(m∕s)名义宽度(m)
倾斜角(°)输送能力(P∕h)
1
层站
2
层站
3
层站
4
层站
5
层站
6
层站
7
层站
共台,
仁信路：0771-5900167（报检、收费）
邮编：530219
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）
08:3072:00、14:30-17:30（建设路）
申报经办人签名：
施工单位经办人签名
受理经办人签名：
（使用单位公章）
（施工单位公章）
（业务受理专用章）
4、检验完毕七个工作日后可领取该申报资料（非存档资料），逾期一个月未领取的，我院将另行处理。
验位息检单信
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号
联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）
GXSEI
广西壮族自治区特种市区（县）
路（街）
号（巷）（小区）
单位名称
安全管理人员及联系电话
施工单位信息
施工单位名称
电梯质量验收记录表
填写电梯安装单位联系人及联系 方式
添加标题
添加标题
填写电梯安装单位资质等级
添加标题
添加标题
填写电梯安装单位地址及邮编
安装工程名称
安装工程名称：XX电梯安装工程 安装工程地点：XX市XX区XX路XX号 安装工程承包单位：XX电梯有限公司 安装工程负责人：XXX
安装工程地点
电梯安装的建筑物名称
电梯安装的井道位置
机房验收情况记录
电梯机房尺寸是否符合设计要求 电梯机房内设备是否完好无损 电梯机房内设备安装是否牢固 电梯机房内设备标识是否清晰
井道验收日期
验收时间：电梯安装完成后，由专业人员进行验收 验收内容：检查电梯井道是否符合设计要求，包括尺寸、垂直度、平整度等 验收标准：参照相关标准和规范，如《电梯制造与安装安全规范》等 验收结果：验收合格后，填写验收记录表并签字确认
04 门 系 统 的 检 测 结 果 应 关 注 门 电 机 、 门 锁 装 置 等 部 件
的运行情况，以及门的开关是否顺畅、是否有卡阻 等问题。
05 安 全 保 护 系 统 的 检 测 结 果 应 检 查 各 种 安 全 装 置 是 否
齐全、有效，如超载保护装置、限速器安全钳联动 装置等。
02 检 测 结 果 记 录 应 详 细 记 录 各 项 检 测 项 目 的 测 试 数 据
和结果，如电气系统的电源、控制柜、电机等部件 的电压、电流、绝缘电阻等参数。
03 曳 引 系 统 的 检 测 结 果 应 包 括 曳 引 机 、 曳 引 钢 丝 绳 、
限速器等部件的安装质量及运行状况，如是否有异 响、震动等问题。
电梯安装的楼层和区域 电梯安装的电源和配线情况
安装工程承包单位
电梯安装工程承包单位资质 等级
电梯监督检验记录
挂锁或其他等效装置锁住，能够有效地防止误操作； (4)如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与 （4）
驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志。
(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动； (2)曳引轮外侧面应当涂成黄色；
（1）
(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检验和定期 （2）
7、转速表或限速器测试设备
8、钢丝绳探伤仪
9、导轨垂直度测量仪
10、加减速度测量仪
11、钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、磁力线锤、弹簧秤、放大镜、验电器及常用电工工具、便携式
检验灯等
首次 检验 结论 检验人员：
检验日期：
年月日
复检 结论 检验人员：
复检日期：
年月日
现场 温度：
℃，
条件 1 用电是否安全□
（2）
C (2)通道应当设置永久性电气照明；
(3)机房通道门的宽度应当不小于 0.60m，高度应当不小于 1.80m，
并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房
2
内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者 （3）
机
有其他类似警示标志。
房 2.2 机 (机 房（机
器 器设 机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。
XTJ06-501-2013
电梯监督检验记录
使 用 单 位： 注 册 代 码： 报 告 编 号： 施 工 单 位： 检 验 日 期：
湖南省特种设备检验检测研究院
XTJ06-501-2013
填写说明
1 本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。
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电梯技术资料确认记录使用说明
（改造、重大维修监督检验）
一、编制依据：
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）
《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）
《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）
二、填写说明：
（一）、施工单位填写的信息
1、使用单位、联系人电话：按照特种设备安装改造维修告知书上使用单位名称填写。
2、设备名称：选择改造重大维修的电梯类型。
3、施工单位、联系人及电话：按照特种设备安装改造维修告知书上施工单位名称等内容填写。
4、施工类别：按照施工内容，判断施工属于何种类别、在正确的施工类别前划“√”（与告知书一致）。
5、许可证编号：按照特种设备安装改造维修告知书上的施工单位许可证编号（与维修许可证一致）填写。
6、维保单位、联系人及电话：填写施工后、将接手电梯维护保养单位，按照电梯维护保养合同（有效期
内）上的维保单位名称等内容填写。
7、序号：填写拟施工的多台电梯的顺序号。
8、注册代码：拟施工的电梯注册代码。
9、维修改造项目：按照《机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》附件5“电梯施工类别划分
表”，只填写属于改造、重大维修的项目。
10、更换的安全保护装置或主要部件“合格证或调试证书”：填写合格证或调试证书等质量证明文件的编号。
11、更换的安全保护装置或主要部件“型式试验证书”：按照《电梯型式试验规程（试行）》附件1“电
梯型式试验规程适用产品目录”需要进行型式试验的、填写“电梯型式试验合格证书”的编号。
12、其它需要说明的事项：对上述内容需要进行补充说明的填写。
13、施工单位技术负责人（签字确认）：施工单位技术负责人对所填写内容和提供资料的符合性、真实
性、正确性、完整性、有效性审核无误后，签字确认。
14、施工单位（盖章确认）加盖施工单位公章（与“告知书”一致）。
15、如果电梯数量较多或维修改造项目较多，可以按照“本记录”样式自行编制表格、作为“本记录”
的附件，只需在“本记录”的“维修改造项目”处做出说明。
（二）、对“电梯技术资料确认记录”进行核对的检验人员对施工单位提供的资料逐项审查核对，审查结果符合的填“合格”，审查结果不符合的退回施工单位。
1、电梯改造或者维修许可证原件或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：
（1）审查名称、编号是否一致（对照告知书内容）；、
（2）审查有效期是否符合要求；
（3）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的相应参数；
（4）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的施工类别。
2、特种设备改造或者重大维修告知书原件或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：
（1）审查是否有电梯监督管理部门签字盖章；
北京市东城区特种设备检测所
（2）审查改造或修理的电梯的基本情况。
3、改造或者重大维修的项目清单
审查内容：
（1）审查项目清单是否和告知书内容一致，是否在维修许可证覆盖范围内；
（2）根据项目清单，确定施工单位所需提供的技术资料。
4、具备齐全审批手续的施工方案
审查内容：根据项目清单，确认施工方案内容是否完全覆盖施工内容、内部审批手续是否齐全。
5、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证原件及复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：审查特种设备作业人员证项目是否覆盖施工内容、类别，是否为施工单位聘用人员。
6、所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书质量证明文件：
（1）需提供型式试验合格证的安全保护装置包括：
①门锁装置型式试验合格证②限速器型式试验合格证③安全钳型式试验合格证④缓冲器型式试验合格证⑤含有电子元件的安全电路型式试验合格证⑥轿厢上行超速保护装置型式试验合格证⑦驱动主机型式试验合格证⑧控制柜型式试验合格证⑨限速切断阀型式试验合格证
（2）需提供型式试验合格证的主要部件包括：
①绳头组合②耐火层门③电梯玻璃门、玻璃轿壁④电梯导轨⑤液压泵站⑥扶手带⑦扶梯滚轮⑧扶梯梯级⑨扶梯踏板和梯级链或踏板链⑩驱动主机（扶梯和杂物电梯）
（3）需提供调试证书的包括：
①限速器调试证书②渐进式安全钳的调试证书③破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表
审查内容：审查型式试验合格证书和型式试验报告参数是否覆盖该部件，是否在有效期内。
注：①型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是电梯配件生产企业时，或者试验申请单位是取得电梯制造单位许可的企业时，安全保护装置和主要部件的型式试验的有效期为2年。
②型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是取得电梯制造单位许可的企业（整梯制造许可）时，安全保护装置的型式试验的有效期为4年，主要部件不进行周期性的型式试验。
③型式试验合格证书和报告的有效期应覆盖该具体部件出厂日期。
（4）其他只需提供产品质量证明的（产品合格证或检验报告）包括：
曳引轮、曳引钢丝绳、限速器钢丝绳、极限开关等等。
（5）电路改造的需提供电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
（三）实施“电梯技术资料确认记录”核对的责任检验人员对施工单位提供的资料审查无误后签字确认。
（四）办公室对“电梯技术资料确认记录”进行检查、核对施工单位签字盖章齐全、检验人员确认签字完整后给予约检，将“电梯技术资料确认记录”与“任务单”一起转交检验室。
（五）实施现场检验的检验人员需对资料与现场情况一致性进行核对。
在“文件编号”的“空”处填写我所记录编号、在“记录编号”的“空”处填写检验编号编号（如为多台电梯，填写一台完整编号，其余只填写不同部分以示区别）。
“电梯技术资料确认记录”作为检验记录的一部分与报告一同存档。
（六）施工单位在检验现场至少提供的文件资料
1、施工过程记录和自检报告或复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
2、改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，复印件（加盖施工单位公章）
审查内容：合格证或者证明文件中是否包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。
2。