2017基层高血压管理指南解读

中国高血压指南及共识均推荐 琥珀酸美托洛尔缓释片用于高血压治疗指南201年中国高血压防治指南1推荐
• 五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、
钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药 • 酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片是常用的降压药物 • 美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，是临床中常用的β受体阻滞剂
达标
37% 63% 73%
27%
• 一项政府资助项目，在2007年3月至2010年12月间对我国8个省份1000个社区健康中心血压控制情况进行调查，共入 组249830例高血压患者，旨在分析其用药方案及达标情况 Wang Z, et al. Am J Hypertens.2014;27(2):252-259.
已达标患者 频率：每 3 个月 1 次。 内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律， 超重或肥 胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了 解服药情况，必要时调 整治疗。
年度评估 内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围 ，并进行 必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、 生化（肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电 图。有条件者可选做：动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超 声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。
风险比(95%CI)
高血压对我国患者造成的死亡风险高，危害严重
中国慢性病前瞻性研究(CKB调研) 公布了中国10个省区50万人口的高血压现状调查
2010年高血压所致的心血管病死亡达75万人。 高血压是心脑血管病的首要危险因素。
CKB(China Kadoorie Biobank Study
中国高血压指南的修订情况
仅收缩压＜ 160mmHg 且舒张压＜ 100mmHg 且未合并冠心病、心力 衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患 者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预 最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。
问题二 目标血压是多少？
合并糖尿病或慢 性肾脏病者 血压控制目标值 <130/80mmHg
（5） 胸闷、胸痛持续至少 10 分钟，伴大汗，心电图示至 少两个导联 ST 段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急 诊冠脉 介入治疗；
高血压长期随访管理
01
未达标患者
02
已达标患者
03
年度评估
未达标患者 随访频率：每 2~4 周，直至血压达标。 随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议 ，服药情况， 调整治疗。
JNC8
ESH/ESC
ESH/ESC
NICE
ISHIB
4
CHEP
1959,1979，1991年，2002中国四次高血压普查
20 15 10
现患率
标化现患率
13.58 9.4 7.73 7.5
18.80 12.3
5.11
5 0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查18岁以上人群高血压患病率（%）
β受体阻滞剂
降心率，尤适于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭者，可改善预后。
• 单纯性高血压患者β受体阻滞剂的使用率为27.6%
• 高血压合并冠心病患者β受体阻滞剂的使用率为65.7% • 高血压合并心衰患者β受体阻滞剂的使用率为56.7%
孙宁玲, 等. 中国高血压杂志, 2015,23(10):934-939
≥90
90～99 100～109 ≥110 <90
诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次确诊。
治疗原则
达标、平稳、综合管理
降压治疗面临的三个问题
1. 是否需要服用降压药物？ 2.血压降到多少合适？ 3.如何降压？
问题一 是否需要服用降压药物？
药物治疗 启动药物治疗时机 一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
2013 β受体阻滞剂中国共识2
• 琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度在24小时内相对平稳，可每日1
次服用 • 推荐除了阿替洛尔的β受体阻滞剂作为高血压一线用药，尤其适
2015 台湾高血压指南3
用于合并CHD、陈旧性心肌梗死以及心率过快(心率≥80 bpm)的
高血压患者
可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于 合并心肌梗 死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心 绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。
1. 唐新华.中国医学前沿杂志(电子版). 2011; 3(2): 14-17. 2. 中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.
我国基层高血压患者控制现状不容乐观
• •
我国社区高血压患者治疗率仅
我国社区高血压患者血压控制率仅
37%
27%
未治疗
已治疗
未达标
2015中国心血管病报告显示， 我国18岁以上高血压患病率高达25.2%，人数达2.7亿
高血压患病率25.2%
陈伟伟,等. 中国循环杂志, 2016, 31(6):521-528.
2.7亿
基层是高血压管理的主战场
• 高血压患者中，90%在基层就医
90%
10%
三甲医院 基层医院
• 我国高血压指南指出：基层医疗服务部门是高血压防治的第一线， 必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任
二、随访转诊
（1） 至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标； （2） 血压明显波动并难以控制； （3） 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应； （4） 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。
三、下列严重情况建议急救车转诊
（1） 意识丧失或模糊； （2） 血压≥ 180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障 碍和 / 或 肢体瘫痪； （3） 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛； （4） 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧； （6） 其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或 测不出、 心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。
基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制 一、初诊转诊
（1） 血压显著升高≥ 180/110mmHg，经短期处理无法控制； （2） 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况； （3） 妊娠和哺乳期女性； （4） 发病年龄＜ 30 岁； （5） 伴蛋白尿或血尿； （6） 非利尿剂引起的低血钾； （7） 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗； （8） 双上肢收缩压差异＞ 20mmHg； （9） 因诊断需要到上级医院进一步检查。
有合并症高血压药物治疗方案
血压≥ 180/110mmHg 的紧急处理
1. 血压≥ 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症 的临床症状： （1）口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降 至 180/110mmHg 以下； （2）仍≥ 180/110mmHg，或症状明显，建议转诊； （3）24~48h 降至 160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案； （4）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。 2. 血压≥ 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症 2 的临床症状： （1）立即转诊； （2）等待转诊过程中，可参照《手册》做简单处理。
高血压患者的降压目标是： 收缩压＜ 140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。
年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者， 降压目标为：收缩压＜ 150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。
问题三 如何降压？
“健康生活方式六部 曲” 限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。
降压药物选择
尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为 便于记忆，下文根据英文单词的 首字母，分别以 A、B、C 、D 简称。 五大类降压药： A：ACEI 和 ARB B：β 受体阻滞剂 C：CCB， D：利尿剂
基层高血压管理基本要求
高血压管理团队 家庭医生 公共卫生医师 社区护士 家庭医生制度 签约服务 获得报酬 配置基本设备 血压计 上臂式电子血压计 台式水银柱血压计
其他应配备设备 身高体重计 血常规分析仪 尿常规分析仪 生化分析仪 心电图机
选配设备 动态血压监测仪 心脏、血管超声 胸部 X 线检查 眼底检查设备等。
国家/ 地区 USA 1977 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
JNC1
EU UK China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide
JNC7 ESH/ESC
KDIGO
ADA
血压升高与心血管事件显著相关
缺血性心脏病
脑卒中
≥70岁 ≥70岁 60~69岁 <60岁
风险比(95%CI)
60~69岁 <60岁
•
37项队列研究, 425,325 例患者, 3,000,000 患者/年(澳大利亚,中国, 香港, 日本, 新西兰、韩国、新加 坡、台湾)
Lawes CM, et al. J Hypertens. 2003, 21(4):707-16.
解
读
项 军
高血压研究史
1733年英国皇家学会会员 斯蒂芬· 黑尔斯（Stephen Hales，) 首次测量了动物的血压
8.3英尺（270厘米）
1880年
Von Basch
首次通过间接测压法，准确测量了人体血压。
1896年 Riva Rocci 、 Hill 发明了袖带式水银 柱血压计 。
高血压是心脑血管病的重要危险因素
•
•
2013 ESH/ESC高血压指南2指出作为单药治疗或在一些联合治 疗中，重新确认利尿剂(包括噻嗪类，氯噻酮和吲达帕胺)，β受 体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧 张素受体阻断剂适用于初始和维持降压治疗的地位(I ,A)
1. 2.
中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. Giuseppe Mancia,et al. Blood Press. 2013 Aug;22(4):193-278.
<120 120～139 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
舒 张 压（mmHg）
<80 80～89
• 正常血压 • 正常高值 • 高血压 • • • • 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
≥140
140～159 160～179 ≥180 ≥140
药物治疗原则
小剂量 尽量用长效药
小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 每日1次给药而有持续24 h降压作用的长 效药物，有效控制夜间血压与晨峰血压 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及意愿或长 期承受能力，选择适合患者的降压药物
治疗原则
联合用药 个体化
无合并症高血压药物治疗方案
国内外指南均推荐β受体阻滞剂为 高血压治疗的初始和维持用药
•
2010年中国高血压指南1指出CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受 体阻滞剂五大类药物均可作为初始和维持用药 建议伴稳定性心绞痛的高血压治疗中β受体阻滞剂是治疗稳定性 冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β 受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖 低血糖的肾上腺素能兴奋的症状
简化诊疗流程
强化血压管理
关注群体获益 关心个体安全
1911年 Frank 首次使用 essential hypertension (原发性高血压)。
1927年 1934年
Brown 提出对于高血压使用药物降低血压有益。 Hyman提出血压≧160/100mmHg为高血压。
1948年 素之一
Framingham 研究明确了高血压是心血管病主要危险因
各地均出台高血压指南并不断更新
保障基本药物 五大类降压药： A：ACEI 和 ARB B：β 受体阻滞剂 C：CCB， D：利尿剂
基层高血压管理流程
01
高血压诊断
02
高血压治疗
03
转诊
流 程 图
1.基层高血压测量与诊断
三 次 非 同 日 血 压
血压测量三要点：安静放松，位置规范，读数精准
1.基层高血压测量与诊断
• 级 别 收 缩 压（mmHg）/