脂肪肝与动脉粥样硬化

248例脂肪肝危险因素分析
范建高,等.中华预防医学杂志,1998;32(3):189；上海医学，2001年第5期
248例，男/女为141/107，平均年龄46岁，1:1配 对病例对照研究。 危险因素：肥胖、特别是内脏性肥胖，高血脂、 糖尿病、高血压、冠心病、过量饮酒、高脂高 蛋白饮食、嗜睡、遗传、服用相关药物等。 保护因素：体育锻炼、有一定工作量、少量饮 酒。 单因素分析显示肝炎病毒现症及既往感染与脂 肪肝有关，但多元回归分析未能证实病毒性肝 炎与脂肪肝的关系。

1995至2002年宝钢队列人群脂肪肝和ALT 异常的变化趋势（平均每次检查15000职工）
60 50 40
FLD（％）
30 20 10 0
1995～1996 1997～1998 1999～2000 2001～2002
ALT>40U/L（％） FLD in ALT>40U/L （％）
年龄与脂肪肝患病率改变的关系
脂肪肝与动脉粥样硬化
脂肪肝的基本概念
相关临床事件



源自文库
在发达国家和地区脂肪肝呈高流行状态 与内脏性肥胖和代谢综合征关系密切 健康体检人群肝功能异常的首要原因 富裕地区慢性肝病的最常见的病因 促进其他肝病进展并影响抗病毒治疗的反应 隐源性肝硬化的重要前期病变 隐源性肝硬化肝移植后脂肪肝复发率高 脂肪肝作为供肝移植后易发生原发性肝无功能

流行现状

ALD为欧美肝病相关残疾和死亡的主要病因，近年来有下降趋势。嗜酒者 中57.7%有脂肪肝，其中可能有40％合并AH。
欧美、日本成人NAFLD检出率17～33％(平 均20-25%)， 肥胖及其相关代谢综合征与其高 发有关。NASH检出率2～17％(平均3%)。 某些特定人群NAFLD和NASH发病率更高

上海市机关职员脂肪肝流行病学研究
范建高,等.中华流行病学杂志,1998;19:407-10 World J Gastroenterol 2003,9:1106-10
研究对象：4009名上海市机关职员，男/ 女1.8:1,年龄18-81岁。 结果：脂肪肝、眼底动脉硬化和冠心病 检出率分别12.9%、10.9%、1.6%。 结果：脂肪肝与年长、男性、肥胖，腰/ 臀比、血脂、血糖、血压增加，冠心病 等16项指标密切相关。

糖尿病合并NAFLD患者死因分析
Younssi2004等报道，与88例无糖尿病者相比， 44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25% vs 10.2%)和肝病死亡(18.2 vs 2.3%)显著增加。 Marchesini2005等发现，糖尿病和心血管疾病住 院患者肝活检脂肪性肝炎、肝纤维化检出率并不 低于肝病病区。 老年糖尿病患者尸检肝硬化检出率高达10%，糖 尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心脑血管事件所 隐盖。 Sasaki1989等对1939例糖尿病随访9年，发现血 管事件为最常见死因，心脏病占19%，脑血管病 16%，肾病13%，而肝病仅为6%。
25
20
15
10
<30ages（％） 30～39ages（％） 40～49ages（％） 50～60ages（％） >60ages（％）
5
0 1995～1996 1997～1998 1999～2000 2001～2002
上海市成人脂肪肝的患病率与危险因素
范建高,等.中华肝脏病杂志,2005,13:83-88；J Hepatol 2005,43:508-14

NAFLD与肝硬化
Matteoni 1999等发现，59例NAFL10年内仅3% 发生肝硬化，而73例NASH 5年、10年肝硬化 的概率分别为15%和25%。 Fassio 2004 等对106例NAFLD动态肝活检显示， NASH患者肝病进展速率为0.059纤维化单位/年， 约为丙型肝炎的一半。 Farrell 2005 认为，尽管10年内可能有15-25%的 NASH并发肝硬化，其中30-40%最终死于肝病， 然而NAFL发生NASH的概率可能仅有10-20%。
NAFLD的分类
根据病因，NAFLD分原发性和继发性两大类， 前者与IR和遗传易感性有关，后者则由药物、毒 物、感染或其他可识别的外源性因素所致。 当前NAFLD的发病率不断增高，并从营养不良 性向热量过剩性脂肪肝转变，药物及中毒性脂肪 肝仅占5%。 大多数NAFLD为代谢综合征累及肝脏的病理表 现，至今仍有20％的NAFLD病因不明(隐源性)。

影响NAFLD预后的主要因素
Gut 2004;53:750-55
Dam-Larsen等发现，与酒精性脂肪肝不 同，单纯性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪 变程度与其远期预后无关。 然而，众多研究研究显示NAFLD患者远 期死亡率显著高于同期年龄和性别配对 的普通成人。 NAFLD可使50岁以下患者寿命缩短4岁， 50岁以上者缩短10岁？

265例脂肪肝的病因分析
范建高,等.上海医学,1998;18(2):68
男147例，女118例，平均年龄49岁。 肥胖(53.2%)、糖尿病(17%)和高脂血症 （7.9%)，即NAFLD合计78.1%。 酒精性、 HBV和HCV相关性、药物性及 其他原因性脂肪肝分别占7.2%、6.4%、 2.3%、6.0%。

影响NAFLD预后的主要因素
NAFLD 10-20%→NASH 15-25%→肝硬化30-40%→肝病 相关死亡（亚急性肝衰，肝细胞癌，移植肝复发） NASH很少需要肝移植（2%），美国每年因NAFLD 而肝移植者仅占全部NAFLD的0.002%。 NASH5年和10年生存率分别为67％和59％，而同 期对照ASH分别为38％和15％。 NAFLD随着BMI和血糖升高，寿命明显缩短，死 亡率增高，但死因主要为代谢综合征相关肿瘤、 动脉粥样硬化性心脑血管事件，肝病相关死亡主 要见于NASH患者。

中国脂肪肝的流行病学调查
范建高，世界华人消化杂志，01年第1期；中华消化杂志，02年第2期






818名北京市职员：18.3% 4009名上海市职员：12.8% 1050名北京市职工：11.0％ 1119名南京市干部：10.2% 11372名绍兴市职工：9.58% 3015名杭州市工人：5.2% 4100名大庆油田工人：5.15% 四川10个寺庙和尚：0.27% 6553名连云港职工：离退休干部10.1%,公安干警 9.0%,职员5.7%,工人3.6%
中国饮酒与肝病的流调

王辉对1987-1997年182例ALD病因分析显示， ALD在肝病中的比例呈增高趋势
（4.2%/1991;17.5%/1995;21.3%/1996)
2001年陕西省西安地区职工饮酒率为35.1% 2000年浙江省18237名居民调查，酒精性肝病 4.34% 酒精性脂肪肝为0.94% 2003年上海市4205名成人抽样调查显示，饮酒 率为12.33(M22.56%,F1.43%)

影响NAFLD的寿命的因素
Adams LA, et al. Gastroenterology 2005;129:113-21
方法：420例社区确诊的NAFLD，随访4.6+/-4 年，累计3192人年，其中男性231例，入选时 平均49岁，8例有肝硬化。 结果：新发13例肝硬化，13例肝病并发症，1 例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊乱、94例 高血压。 结果：53例（12.6%）死亡，其中恶性肿瘤15 例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充血性心衰2例，肺栓塞、脑卒中、动脉 夹层血肿各1例。 如将入选时肝硬化患者剔除则仅2例死于肝病。 整组病例死亡率随血糖增高而显著增加。
年龄性别调整后，上海市成人脂肪肝患 病率为17.29%，其中NAFLD占88.78%， 而酒精性脂肪肝只占4.53%。 肥胖与脂肪肝的关系比过量饮酒与脂肪 肝的关系更为密切。肥胖但无过量饮酒 者患脂肪肝的风险是过量饮酒但无肥胖 者的3.2倍(95%CI 1.0-10.1)。

Prevalence of fatty liver after adjustment by age and sex
35 30 25 20 15 10 5 0 16- 20- 30- 40- 50- 60- 70Influence of age and sex on prevalence
Total Male Female
Mutual influences of obese and drinking on the prevalence of fatty liver
Group Control Alcoholism Obesity Combined Fatty liver（%） Control 35/1049(3.34) 3/25(8.00) 484/1252(38.66) 20/35(57.14) 3.6(1.1～11.7) 11.6(8.2～16.5) 17.1(9.1～32.4)

单纯性脂肪肝与肝硬化
Dam-larsen S, et al. Scand J Gastroenterol 2005;40:460-7
方法：417例肝活检证实的单纯性脂肪肝，其 中非酒精性170例、酒精性247例，分别随访 19.9年和12.8年。 结果：非酒精性脂肪肝组仅1例(0.6%)发生肝硬 化，而酒精性脂肪肝组有54例（22%）发生肝 硬化。 结论：与ALD不同，NAFL为相对良性肝病， 很少发生肝硬化。没有NASH就没有肝硬化， 而没有肝硬化就无肝病残疾和死亡。

丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝细胞脂 肪变以及类脂质沉积病一般不列入FLD的范畴。
NAFLD的概念
非酒精性脂肪性肝病，是一种肝组织
学改变与酒精性肝病相类似，但无过 量饮酒史的临床病理综合征。 NAFLD包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂 肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类 型。

影响NAFLD寿命的因素
Matteoni Ca, et al. Gastroenterology 1999;116:1413-19
方法：132例肝活检证实的NAFLD随访8.3+/5.4年，98例再次肝活检。 结果：随访中共有48例死亡，其中恶性肿瘤11 例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心脏病2例， 感染及糖尿病相关死亡各3例，急性肺栓塞、 外周血管疾病、血管炎各1例。 结果：尽管单纯性脂肪肝组与脂肪性肝炎组死 亡率无显著差异，但肝病死亡主要见于脂肪性 肝炎患者。
RR（95%CI）
Alcoholism 3.2(1.03～10.1) 4.8(1.4～16.6) Obesity 1.5(0.9～2.6)
脂肪性肝病的自然转归
脂肪肝的自然史
局灶性脂肪肝对身体一般并无影响，而弥漫性 脂肪肝往往有临床危害。 急性脂肪肝病情重，近期死亡率高；慢性脂肪 肝远期预后不良，酒精性比非酒精性预后差。 肝炎后脂肪肝的预后取决于肝炎本身进程，但 并存的肝脂肪变及其基础疾病可促进肝病进展， 并影响其对干扰素的治疗效果。 脂肪肝一旦发生肝硬化其预后同病毒性肝硬化， 可导致肝细胞癌、肝功能衰竭和移植肝复发。

不明原因血清ALT慢性升高者（42～90％）、肥胖症（66％、19％）、2型 糖尿病（33 ～ 45％）及高TG血症患者。

29％ 肝活检证实的NASH（n=144)和16.4% B 超证实的NAFLD患者体重、血脂、血糖正 常。与遗传易感性、内脏性肥胖、体格性消瘦/代谢性肥胖有关。
肥胖、嗜酒与脂肪肝
独立性疾病
脂肪性肝病（fatty liver disease) 是一种病 变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性大泡性 脂肪变为主的临床综合征。 FLD由遗传-环境-代谢应激相关因素所致， 分酒精性和非酒精性脂肪性肝病两大类。 脂肪肝时肝细胞内蓄积脂质的种类很多， 但以中性脂肪--TG增多为主。

Bellentani S et al.Ann Intern Med 2000;132:112-7
方法：抽查257名成人，其中67名对照，66名肥 胖，69名嗜酒，55名肥胖+嗜酒。 结果：①嗜酒组和肥胖组脂肪肝患病率高于对照 组，肥胖+嗜酒组脂肪肝高达94.5%。②与对照组 相比，脂肪肝危险性在嗜酒组增高2.8倍，肥胖组 增高4.6倍，并存组增高5.8倍。 ③在嗜酒组，肥 胖使脂肪肝危险性增加2倍；而肥胖组嗜酒仅使 脂肪肝危险性增加1.3倍。 结论：肥胖比过量饮酒与脂肪肝的关系更为密切。