省级医疗机构药品(耗材)集中采购增加配送商申请表

省级医疗机构药品（耗材）集中采购增加配送商申请表
申请增加
配送情况

（由已中标、成交企业填写） 申请增加配送理由：


产品名称：
质量层次：
供货价格：
规格包装：
型 号： 原定配送企业配送医院范围




已告知相关配送企业

（盖章）
年 月 日 生产企业对配送企业供货确认





（盖章）
　年 月 日 新增配送企业配送医院范围





（盖章）
　年 月 日 医疗机构对新增配送企业的意见

（盖章）
年 月 日 云南省省级医疗机构药品集中联合招标采购办公室意见



（盖章）
年 月 日 填表须知：　１、本表填写一式五份，原投标（已中标、成交）企业、生产企业、新增配送企业各保留一份，招标办备案一
份，中介代理公司保留一份。
２、投标人为经营企业的，新增配送企业须经相关医疗机构同意盖章确认后，方可增加配送，并明确配送商应与配送医院的一一对应关系，并保证按时、按质、按量供货。
3、投标人为生产企业的，新增配送企业必须经投标人（生产企业）同意后，加盖生产企业和新增配送企业公章，方可增加配送，并明确配送商应与配送医院的一一对应关系，并保证按时、按质、按量供货。
4、未尽事宜，按相关文件规定执行。本表于2007年4月15日起正式使用。
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