保留肾单位手术治疗局限性肾癌临床价值

保留肾单位手术治疗局限性肾癌的临床价值

【摘要】目的评价保留肾单位手术治疗局限性肾癌的疗效与安全性。方法回顾分析64例采用保留肾单位手术治疗局限性肾癌患者的临床资料。观察手术时间、肾蒂阻断时间、出血量、并发症及肿瘤控制情况。结果64例手术均顺利完成。平均手术时间（125±35）min，平均肾蒂阻断时间（27±3）min，术中平均出血（245±65）ml。术后继发出血3例，经选择性肾动脉栓塞后治愈。1例并发尿瘘经充分引流后治愈。随访18～52月，局部复发2例而行根治性手术，无肿瘤远处转移。结论保留肾单位手`术治疗局限性肾癌安全、有效，可在不降低复发率的前提下保留患肾功能。

【关键词】局限性肾癌；肾癌根治术；保留肾单位手术

肾癌（localized renal cell carcinoma）亦称早期肾癌，我国制定《肾细胞癌诊治指南》将其定义为：美国癌症协会（ajcc）2002 年版肾癌tnm分期中的t12n0m0 期，临床分期为ⅰ、ⅱ期[1]。保留肾单位手术（nephronsparing surgery， nss）在国内外已广泛开展，取得了令人鼓舞的疗效。本文回顾性分析我院2003年4月至2010年11月64例采用nss治疗的局限性肾癌患者的临床资料，报告如下。

1资料与方法

11临床资料本组64例，男43例，女21例。年龄32～75岁，平均526岁。肿瘤直径20～65 cm，平均45 cm。肿瘤位于右肾33例，左肾31例，肾上极肿瘤25例，中部11例，下极28例。无症状常

规体检发现45例，腰腹部疼痛或不适12例，因腰部外伤后影像检查发现1例。对侧肾脏合并结石3例，糖尿病4例，对侧肾因严重肾积水无功能1例。所有患者术前均行超声、ct或mr检查明确肾脏占位，排除区域淋巴结及远处转移，无肾静脉、腔静脉癌栓等表现，按ajcc肾癌tnm分期均为t1n0m0期。

12手术处理所有患者均采用开放手术，经腰第11肋间或12肋下斜行切口，腹膜后途径打开肾周筋膜。沿正常肾实质表面分离，保留肿瘤表面及周围的脂肪组织，充分显露肿瘤。解剖游离出肾动脉。确认肿瘤边界后用“bulldog”阻断肾动脉并记录阻断时间，无菌冰屑行肾表面降温。根据肿瘤的大小及部位行肾脏部分切除或楔形切除。完整切除肿瘤及其边缘约10 mm肾实质。血管断端及集合系统损伤处用04可吸收线缝合修补，0号可吸收线“8”字全层缝合肾脏创面，缺损较大者填塞可吸收止血纱布。开放肾动脉观察创面无渗血后放置肾周引流管1根。术中充分补液，并在阻断前后快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。肿瘤切除后观察大体标本，了解切缘情况，切缘可疑者应送术中快速病理检查。

13术后处理术后绝对卧床7～10 d，常规抗感染、止血及支持治疗，无血尿、发热、引流液持续3 d少于10 ml时拔除肾周引流管。术后第3月做腹部ct扫描为复查基线，之后每6个月做腹部超声、胸片、血尿常规、肾功能等检查，必要时行腹部ct、骨扫描，了解有无肿瘤复发及远处转移。

2结果

64例手术均顺利完成，平均手术时间（125±35）min（95～215 min）。平均肾蒂阻断时间27 min （21～36 min）。术中平均出血量245 ml （120～950 ml）。术中输血5例。术后迟发性出血3例，经行超选择性肾动脉栓塞、输血、绝对卧床休息后治愈。1例并发尿瘘经置dj管，延迟拔除引流管后治愈。手术前血肌酐值为463～984 μmol /l，平均764 μmol/l，术后为529～1368 μmol/l，平均815 μmol/l，两者差异有统计学意义（p4 cm）的肿瘤方面还存在争议。fergany等[3]回顾分析107例行nss患者的随访资料结果，5年生存率达882%，10年生存率为73%。而肿瘤直径≤4 cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着nss的预后，基于患肾多灶病变和局部复发的考虑，肿瘤直径>4 cm的rcc首选根治性切除术。

本组病例中1例对侧肾因严重肾积水无功能，符合绝对适应证；糖尿病4例，对侧肾脏合并结石3例，符合相对适应证；48例肿瘤单发，直径≤4 cm，符合可选择适应证，而对直径>4 cm、对侧肾脏正常的t1b期rcc未纳入观察范围而选择rn。

nss的手术方式包括肾部分切除、肾脏楔形切除、肿瘤剜除、体外肾部分切除+自体肾移植、腹腔镜下肾部分切除及射频消融、冷冻、高能聚焦超声等术式[2]。对于肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除，位于中部肿瘤则采用楔形切除。

术后存在肿瘤局部复发的问题，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4]。一般认为，切缘在5～10 mm是安全

的。李泉林等[5]通过对102例肾癌根治术后标本间隔3 mm分层切片检测发现癌性浸润灶均分布于8 mm范围内，认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10 mm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶，一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。本组病例切缘距肿瘤边缘≥10 mm，平均随访36个月局部肿瘤复发2例，无肿瘤远处转移，与文献报道效果相当。我们认为，术中避免挤压肿瘤，切缘至少距离肿瘤10 mm，必要时术中冰冻切片检查保证切缘阴性，既保证肿瘤的完整切除，又保留尽可能多的正常肾组织，对降低肿瘤局部复发有重要意义。

nss术后并发症主要有出血、漏尿和肾功能不全等。本组术后迟发性出血3例，经超选择性肾动脉栓塞、输血及绝对卧床休息后痊愈。1例并发尿漏经内置dj管、充分引流后治愈。观察术后血肌酐水平均较术前升高，有统计学意义，围手术期无急性肾损伤发生，无依赖血透治疗病例。

肾脏cta及ctu综合了动脉造影、排泄性尿路造影和二维ct显像信息，能够了解肾血管有无变异、肿瘤与肾内血管及集合系统的关系，可作为术前常规检查。选择切口应易于显露肾动静脉，肾部分切除前必须先游离肾动脉并预置阻断带，一旦出血较多，可立即阻断肾血管，从容切除瘤体。避免阻断肾静脉导致的肾脏充血肿胀，除非肿瘤位于肾蒂处需动静脉同时阻断。血管断端和集合系统损伤处须严密缝合。尽量多保留肾包膜，创缘采用“8”字缝合，缝针应跨过皮髓质交界处。打结时创缘填塞可溶性止血纱布，注意线结