最新严重多发伤的救治策略1课件PPT

Pape - 1993
Critically ill patients with pulmonary contusions and femur fractures did better with delayed treatment
J Trauma 34 (1993) 540
Delayed Femur Fixation Reduces Mortality in the MIP
肝脏出血敷料填塞
重要大血管修复
DCⅠ期－控制污染
快速修补 残断封闭 简单结扎 置管引流
简单残端关闭
DCⅠ期－快速关腹
原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防 术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利 于确定性手术后的切口关闭
可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的 硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切 口
长 的 时 间 隧 道，袅
严重多发伤的救治策略1
Stone等(1983年)
31例有严重出血潜质的创伤患者。
14例常规血液置换、详尽手术、关闭 腹腔并行引流者仅存活1例。
17例只行重要血管修复、简单结扎切 除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可 能快结束剖腹者存活11例。
损伤控制外科 Damage control Surgery，DCS
Supports delayed fixation… “Damage Control”
Morshed, JBJS， 2009
Exanguinating penetrating abdominal injury
同传统观念相比，DCS理论可更好的在 “新的黄金1小时”中为患者存活提供机 会
新的黄金1小时指创伤后至患者出现生理 极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障 碍之前的一段时间。
Retrospective study of NTDB 3069 pts : femur fxs and ISS > 15 Determine 12 hrs was the cut point
Delay beyond 12 hrs = 50% reduction in mortality
Pts with serious abdominal trauma benefit most Likely related to patients resuscitation
复温 液体复苏 器官功能支持
DCⅢ期
解除填塞 确定性修复 关闭腹腔
DC I期
时间窗：动态计算机模拟显示，活动性 出血的创伤病人行DC剖腹手术期间从有 机会获救到不可逆生理损伤发生之前的 窗口时间是不超过60-90min。
目的：控制出血 控制感染 快速关腹
DC I期
DCⅠ期－控制血管出血
结扎 修补 腔内分流 气囊导管填塞 暂时性夹闭主动脉 放射介入技术
什么是DCS?
DCS指在救治严重创伤病人时,采用分期 治疗方式,最大限度地减少内环境紊乱对 病人的损害,降低死亡率。
与传统一期手术创伤救治相比，DCS是 复苏过程的一部分，而不是终结。
传统观念
er:emergency
or: operation
损伤控制
er:emergency or: operation ICU:intensive care unit
传统观念
er:emergency
or: operation
致命三联征
凝血功能障碍的原因
低温原因
体腔暴露（主要因素） 大量液体复苏 大切口手术及长时间手术 血液丢失，机体氧供减少等导致机体产
热减少
低体温的影响 死亡率增高（中心体温< 32oC,100%
） 心血管功能减退 出凝血功能障碍
代谢性酸中毒
休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸 性产物增加。
48小时内乳酸浓度未纠正正常范围内， 死亡率在86 ~100%
全身影响: 血管收缩性降低、对儿茶酚胺 反应减弱、室性心律失常；加重凝血功 能障碍。
随着技术的发展，绝大多数创伤患者都 可以通过一期手术，即首次确切性手术 进行有效救治，而不需要采用损伤控制 的方法。人 造 材 料 快 Nhomakorabea速 关 腹
那么，什么情况下
采用损伤控制外科呢？
临床实践过程中，出现下列情况时建议 施行DCS:
1）为防止严重体温不升和凝血障碍需 迅速终止手术时；
2）直接止血较为困难，被迫应用填塞 等间接方法止血时；
3）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或 胸腔时。
损伤控制策略
DCⅠ期
控制出血 控制污染 简易关闭切口
DCⅡ期
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长