肾性继发性甲旁亢的发病机制及治疗PPT课件
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14
骨形成的生物学标记物 （1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物 活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在 甲旁亢时血BGP升高。 （2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形 成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修 剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝 脏代谢清除，可反映骨形成情况。
X线检查
1.骨皮质变薄 2.全身骨骼普遍脱钙 3.骨硬化 4.假性囊性病变
20
治疗
21
一、内科治疗
22
1、控制高血磷
（1）限制磷的摄入 a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d) b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5 g/(kg·d) c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/d d.限制含镁饮食
彩色多普勒
1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成 显界限。
2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状 分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流。
脉冲多普勒
在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和
平稳的静脉血流频谱。
18
彩色多普勒 增生的甲状旁腺内呈低回声 显示其内有丰富的动静脉血流
19
3
二.发病机制——矫枉失衡学说（高磷低钙）
慢性肾脏疾患
肾单位↓
血磷↓
毒 肾排磷↑
肾小管重吸收磷↓
（健存肾单位）
不良
血钙↑
GFR↓ 肾排磷↓
GFR↓↓
VitD3
肾排磷↓↓
酸中
血磷↑、血钙 ↓ 血磷↑↑
PTH↑
血钙↓↓
溶骨
肾性骨营养
4
血钙↓
慢性肾衰
磷潴留
1,25(OH)2D3 ↓ 胃肠道钙吸收↓
血Ca2+ ↓
故认为日间短时透析能改善高血磷 c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次 d.腹透不比血透清除磷更具优势。
5
1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
直接作用
1,25(OH)2D3 ↓
间接作用
抑制PTH基因转录作用↓ 甲旁腺Vit D受体↓ 抑制甲旁腺细胞增殖作用↓ 钙受体表达↓ 调节PTH分泌钙定点↓
肠吸收钙↓ 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症
甲状旁腺功能异常
甲状旁腺功能亢进
6
二、其他发病机制
❖ PTH 降解减少 ❖ PTH 抵抗：需较正常人高的PTH水平，才能
15
4.骨吸收的生物学标记物：
（1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用
及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。 （2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP）：Ⅰ型胶原分解代谢 产物，可反映骨吸收情况。 （3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型胶 原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代 谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨 吸收，但肾衰竭患者尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学 的相关性尚需进一步研究。
维持正常血钙水平 ❖ 靶器官对PTH反应下降 ❖ 酸中毒 ❖ 尿毒症毒素等
7
临床表现
8
皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症
肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。 关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，
影响上肢抬举。
9
骨骼
骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩 短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。
麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等
26
（3）磷转运体阻断剂 烟酰胺及其类似物
影响 钠磷同向转运体 Ⅱb 表达
增加 粪便排磷
膦甲酸
钠磷同向转运体 Ⅲ
27
（4）加强磷清除 传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速
500ml/min，大约除磷500-600mg。
a.通过弥散、对流、两室模型进行 b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差
16
B型超声
1. 腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见。 2. 下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的
数量无明显差异。 3. 增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。 4. 腺体内部回声低，部分可有液化，液化区PTH水平明
显高于正常。 5. 可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙化灶。
17
小板功能下降。
11
Brown Tumor：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发
生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。
12
Brown Tumor
13
实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常 升高。
2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml） ，大于正常值6倍。 3.血1,25(OH)2D3 、1－α（OH）D3 ：浓度下降。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ24
钙磷结合剂
胃肠道 结合磷
磷吸收↓
血钙↑
钙磷骨沉积 钙磷软组织沉积
PTH↓ 骨释放磷↓
血磷↓ 25
c．新型磷结合剂
Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐 renagel：不含钙、铝，轻中 度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症
Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小 Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、
10
转移性钙化
血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起 肢端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心 脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束 钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿 －斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图 有相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血
23
（2）磷结合剂 a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神 经毒性现不主张使用。 b. 钙磷结合剂 碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑 制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正 酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。 醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷， 有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。 酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。
肾性继发性甲旁亢 的发病机制及治疗
主讲：
1
肾性继发性甲旁亢
一、定义 二、发病机制 三、临床表现 四、实验室检查及影像学检查 五、治疗
2
一.定义
GFR降低→钙和磷代谢障碍→继发性甲状旁腺
功能亢进 PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏
松、佝偻病
[Ca2+].[P]乘积常数＞70→转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积）
骨形成的生物学标记物 （1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物 活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在 甲旁亢时血BGP升高。 （2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形 成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修 剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝 脏代谢清除，可反映骨形成情况。
X线检查
1.骨皮质变薄 2.全身骨骼普遍脱钙 3.骨硬化 4.假性囊性病变
20
治疗
21
一、内科治疗
22
1、控制高血磷
（1）限制磷的摄入 a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d) b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5 g/(kg·d) c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/d d.限制含镁饮食
彩色多普勒
1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成 显界限。
2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状 分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流。
脉冲多普勒
在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和
平稳的静脉血流频谱。
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彩色多普勒 增生的甲状旁腺内呈低回声 显示其内有丰富的动静脉血流
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二.发病机制——矫枉失衡学说（高磷低钙）
慢性肾脏疾患
肾单位↓
血磷↓
毒 肾排磷↑
肾小管重吸收磷↓
（健存肾单位）
不良
血钙↑
GFR↓ 肾排磷↓
GFR↓↓
VitD3
肾排磷↓↓
酸中
血磷↑、血钙 ↓ 血磷↑↑
PTH↑
血钙↓↓
溶骨
肾性骨营养
4
血钙↓
慢性肾衰
磷潴留
1,25(OH)2D3 ↓ 胃肠道钙吸收↓
血Ca2+ ↓
故认为日间短时透析能改善高血磷 c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次 d.腹透不比血透清除磷更具优势。
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1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
直接作用
1,25(OH)2D3 ↓
间接作用
抑制PTH基因转录作用↓ 甲旁腺Vit D受体↓ 抑制甲旁腺细胞增殖作用↓ 钙受体表达↓ 调节PTH分泌钙定点↓
肠吸收钙↓ 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症
甲状旁腺功能异常
甲状旁腺功能亢进
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二、其他发病机制
❖ PTH 降解减少 ❖ PTH 抵抗：需较正常人高的PTH水平，才能
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4.骨吸收的生物学标记物：
（1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用
及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。 （2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP）：Ⅰ型胶原分解代谢 产物，可反映骨吸收情况。 （3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型胶 原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代 谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨 吸收，但肾衰竭患者尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学 的相关性尚需进一步研究。
维持正常血钙水平 ❖ 靶器官对PTH反应下降 ❖ 酸中毒 ❖ 尿毒症毒素等
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临床表现
8
皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症
肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。 关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，
影响上肢抬举。
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骨骼
骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩 短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。
麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等
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（3）磷转运体阻断剂 烟酰胺及其类似物
影响 钠磷同向转运体 Ⅱb 表达
增加 粪便排磷
膦甲酸
钠磷同向转运体 Ⅲ
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（4）加强磷清除 传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速
500ml/min，大约除磷500-600mg。
a.通过弥散、对流、两室模型进行 b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差
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B型超声
1. 腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见。 2. 下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的
数量无明显差异。 3. 增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。 4. 腺体内部回声低，部分可有液化，液化区PTH水平明
显高于正常。 5. 可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙化灶。
17
小板功能下降。
11
Brown Tumor：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发
生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。
12
Brown Tumor
13
实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常 升高。
2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml） ，大于正常值6倍。 3.血1,25(OH)2D3 、1－α（OH）D3 ：浓度下降。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ24
钙磷结合剂
胃肠道 结合磷
磷吸收↓
血钙↑
钙磷骨沉积 钙磷软组织沉积
PTH↓ 骨释放磷↓
血磷↓ 25
c．新型磷结合剂
Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐 renagel：不含钙、铝，轻中 度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症
Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小 Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、
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转移性钙化
血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起 肢端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心 脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束 钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿 －斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图 有相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血
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（2）磷结合剂 a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神 经毒性现不主张使用。 b. 钙磷结合剂 碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑 制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正 酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。 醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷， 有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。 酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。
肾性继发性甲旁亢 的发病机制及治疗
主讲：
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肾性继发性甲旁亢
一、定义 二、发病机制 三、临床表现 四、实验室检查及影像学检查 五、治疗
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一.定义
GFR降低→钙和磷代谢障碍→继发性甲状旁腺
功能亢进 PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏
松、佝偻病
[Ca2+].[P]乘积常数＞70→转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积）