临床路径管理实施方案

临床路径管理实施方案

各科室：

我院自09年开始成为临床路径管理试点之一，以纸质版开始试行，到12年开始与病历开发公司合作进行电子临床路径的开发，由于电子病历系统升级，路径管理工作停滞了1年，目前电子病历系统升级基本完成，新的的电子路径管理系统已经初步完成，为尽快恢复临床路径管理工作，根据我院实际情况，重新制定实施方案。

一、工作目标

通过临床路径管理的实施，规范医务人员的诊疗行为，增加诊疗的计划性，缩短平均住院日，降低医疗成本，保障医疗质量；加强医院各部门、科室专业人员的沟通合作；通过患者参与诊疗行为，增进医患沟通，建立和谐医患关系；通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，改善诊疗和质量管理，保持医院的可持续发展。

坚定推进临床路径信息化建设，争取在明年年底达到国家要求的目标，全院入径率达到50%，完成率大于70%。

二、临床路径的管理组织

医院临床路径管理委员会和临床路径技术指导评价小组（以下分别简称管理委员会和技术指导评价小组）

1、管理委员会

职责：

（1）制订临床路径管理开发与实施的规划和相关制度；

（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（3）确定实施临床路径的病种；

（4）审核临床路径文本；

（5）组织临床路径相关的培训工作；

（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。

2、技术指导评价小组

职责：

（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3、临床路径实施小组

实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，护士长任副组长，科室医疗、护理人员任成员（由于原有人员有变动，科室重新确定后上报名单）。

职责：

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验及影像等部门制订临床路径文本；

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：

（1）负责实施小组与管理委员会、技术评价指导小组的日常联络；

（2）牵头临床路径文本的起草及维护工作；

（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、临床路径实施办法

（一）对全院有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。

（二）确定临床路径病种。实施临床路径病种的选择原则包括：

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、结合医院实际，优先卫生部制定的临床路径病种。

（三）修订和制定临床路径文本。

1、医师版临床路径表

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。路径指南参考卫生部制订的医师版临床路径表，结合本院实际进行修改。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。目前已经维护在海泰系统中，但是考虑目前路径还不成熟，暂时不启用。

（四）临床路径病种的取消和申请

1、申请：临床科室选定临床路径病种后，可直接在临床路径管理界面进行维护，完成后提交审核，通过后即可应用。申请程序如下：

2、取消：由科室书提交书面报告至路径管理委员会，批准后在系统内注销即可。

（五）新增临床路径病种组织实施阶段

1、实施临床路径应当具备以下条件：

（1）所选病种在科室内占有一定比例；

（2）所选病种在治疗上已经成熟，有系统的治疗方案；

（3）科室内部已经对病种的治疗方案达成共识。

2、临床路径实施前组织科室个案管理员进行集中培训：

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（2）电子临床路径的维护流程；

（3）电子临床路径的操作流程。

3、临床路径按照以下流程实施

（1）经治医师完成患者的检诊工作，符合第一诊断符合路径标准的会有提示，医生需要对病人进行入径前评估；

（2）符合准入标准的，直接进入路径，按照系统设置程序开具医嘱，入径病人会有标志，相关护理界面会有明显标识，不符合标准的，勾选原因后不入径，按正常医

嘱流程处理；

（3）路径对每一阶段的用药、检查、时间均做了限制，未完成必须项目、多开检查、多开药物、延时等均需要进行变异分析，否则不能进入下一阶段；

（4）每个阶段需要医护人员同时完成各自工作后方能进入下一阶段；

（5）路径完成后会自动生成文本存档。

4、进入临床路径的患者条件：

诊断明确，没有严重的合并症，预计能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

5、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（4）其他严重影响临床路径实施的情况，比如费用严重超标或住院时间明显延长等等。

6、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根

据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象，但是并不影响路径完成。变异的处理

遵循以下步骤：

（1）记录：系统对超出设置程序的治疗会要求医生进行变异分析，基本以勾选为主，医生应该根据实际情况选择。

（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见。

（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；

对于普遍的变异，应该分析原因后及时修正路径，减少变异发生。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当报告技术评价指导小组组织相关的专家进行重点讨论，提出解决或修正变异的方法。

四、临床路径评价与改进措施

1、管理委员会统计每月路径实施情况及变异情况并公布。

2、技术评价指导小组定期对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改

进建议，评价内容包括：临床路径实施的效果、临床路径合理性检查、变异、退出

临床路径的分析，并形成书面材料反馈给相关科室。

手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：平均住院天数、非计划二次

手术情况、合并症或手术后并发症、31天再入院情况、住院费用、药品费用、医疗

耗材费用、患者转归情况等，目前系统还有部分指标不能自动统计，需要进一步改

进。

非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：抗菌药物使用情况、31天再入院率、合并症和并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材

费用、患者转归情况等。