小儿呼吸机相关性肺炎的预防策略

数和Ｖ Ｐ Ａ 的发生是否有直接关联性。所 以没有 明确规定更换气管
插 管 的 天数 。 般 留置气 管 插 管 的 天数 约 为 １ｄ １ｄ 或 患者 有 呼 一 ０ 一４ ， 吸系 统感 染 症 状 才更 换 插 管 。 有专 家建 议采 用 表 面 为 硝酸 银 镀 制 的气 管插 管 可能 会减 低 Ｖ Ｐ 生风 险㈣。 Ａ发 １ ． 呼 吸机 管 道 冷 凝 水 的管 理 ．４ ７ 环路 的冷凝液是高 污染物 ， 冷凝 液 的 吸入 易 导致 肺 部 细菌 感 染 ， 水瓶 应 放 在 呼 吸环 路 的 最 积 低位 ， 冷凝水 超 过积 水杯 的１ 时应 及 时倾 倒 于有盖 的桶 子 内 ， ／ ３ 以免 积水 过 多 时影 响肺 通气 量 ； 可直 接 倾 倒 于地 面 上 以 避免 引起 细 不 菌播 散 。 在离 断管 道 和变 换 患 者 体 位 时 ， 使 冷 凝 水 倒 流 引 起 患 勿
等１ ３ ］ ， 发现 在半 卧位基础上 ， 间断协助患者采取侧卧位翻身 ， 可进
一
步降低Ｖ Ｐ Ａ 发生。 除此之外 ， 护士应特别注意患儿半 卧位 的保持
以及 卧位 舒适 度 、 安全 度 和皮 肤损 伤 ， 防止 压疮 、 息 的发生 。 窒
１ 改进 口腔 护理 方法 ． ４
（ ＩＵ鲜２ ＰＣ ）；位常见的院内感染 ， 且新生儿发生ｖ 屿 出生时体重有关。 Ａ
１ 预 防策 略
在 呼 吸机 相 关性 肺 炎 的预 防 策 略 中 ，仍 然存 在很 多争 议 ， 有 关 Ｖ Ｐ 防措 施 的 规 范应 用 ， Ａ预 国外 报 道较 多 ， 也制 定 了很 多 指 南 ， 但 国 内 尚未 在此 领 域 当 中有 统一 的规 范 。 现将 国 内外 最 新 的 预 防 及护 理 动态 叙 述如 下 。 １１ 监 护病 房 的消 毒 隔离 措施 ． ＰＣ 应 建 立 健 全 预 防 和 控 制 医 院感 染 的相 关 制 度 、 施 、 ＩＵ 措 岗 位职责 ； 配备 必 要 的消 毒设 施 Ｉ口 力 强对 ＰＣ 各 级 各 类 人 员 关 于 预 ＩＵ 防 和控 制 医 院感 染 知 识 和 技 能 的 培 训与 考 核 ； 行 无 陪 管 理 ， 实 严 格 执 行 探视 制 度 ， 用 视频 探 视 ， 家 长 聚 集 ； 护 仪 器设 施 专 利 减少 监
理， 气道 管理 ， 呼吸机环路 的管理 ， 尽早撤机 ， 改善 全身情况 ， 选择合理 的抗 生素 。认为提 高全体 医护人 员的预 防意识 、 采用集束化预
防策略 、 注重过程质 量控制 ， 是控制呼吸机相 关性肺 炎高发病率、 高病死率和 医疗资源高消耗 的最佳策略。
关键 词 ： 儿 ； 吸 机 ； 炎 ； 防 小 呼 肺 预
脏 病 和严 重 脓 毒症 外 ， 都应 采 取 ３ 。４ 。 卧 位 或半 坐 卧 位 。 曼 ０ ～５半 余
原因， 发生率为２ ％～ ７ 病死率为２％～ １ １ １ ７ ％， ０ ７ 。 儿童Ｖ Ｐ Ａ 发病率比
成 人 低 ， Ａ 是 新 生 儿 监 护 病 房 （ ＩＵ）和 儿 科 重 症 监 护 病 房 Ｖ Ｐ ＮＣ
管更加妨碍了对 口咽深部 的清洁 。 采用 口咽腔冲洗 的方法 ， 冲洗
液流动、 振荡 、 冲击 的 过程 ， 积聚 或 附 着 于 口腔 粘 膜 、 、 部 的 使 舌 咽
洗手 、 戴手套和 口罩 ， 严格无菌操作仍被公认是 最有效 的预 防交叉感染措施之一。 保持手部卫生是最基本及最有效 的措施口 。 在完善洗手设备设施的基础上 ， 特别强调 医护人员要养成 良好的 洗手 习惯 ， 接触患儿前后 、 为患儿进行有创操作前 、 接触患儿的物 品及体液后均须使用洗手液进行“ 六步法 ” 洗手。 如果手部没有明 显污渍 ， 以用快速手消毒剂进行擦手。 可
上 护 士采 取 的常 规 口腔 护 理方 法 忽 略 了 口腔 护理 的效 果 ， 管 导 气
侵； 患儿生 活用 品专人专用 ， 坚持 Ｉ清洁 、 消毒 、 ｉ ｉ 周 月清 扫等卫生 制度 ， 到湿式 清扫 ， 做 对频 繁接触 的物体表面 、 器设 备 、 仪 床单位
使用 清水擦洗 ， 被 血液 、 液 、 凡 体 排泄物污染 时应 立即用 消毒剂清 除。 １ 有 效洗 手 ． ２
少 环 境 污 染 、 叉 污 染 、 心 肺 呼 吸影 响小 的 特 点在 临床 上 得 以 交 对 越 来越 广 泛地 使用 。 然而 到 目前 为止 ， Ｃ Ｓ Ｏ Ｓ开 放 式 吸痰 系 在 Ｓ与 Ｓ（
发生率（０８ 差异无统计学意义 ；组 １天（２５ 与Ｂ ２． ％） Ｃ ４ ６． ％） 组和Ａ 组 ＶＰ Ａ 的发病率相 比， 差异有统计学意义 。 更换周期为３ 和７ ，组呼 ｄ ｄ２ 吸机管路不同部位致病菌 的检 出率 差异没有统计学意义 ，而与 １ｄ 比较有明显差异 。 ４组 这些研究结果都提示 ， 在现有 医疗技术水
淑 景 等Ｄ 究 显 示 ：组 ３ Ｖ Ｐ ｑ 研 Ａ 天 Ａ 的发 生 率 （６ ％） 组 ７ Ｖ Ｐ １． 与Ｂ 天 Ａ 的 ７
尽早地给予肠内营养 ， 对需要长期禁食或重度 营养不 良的患儿可 以给予静脉高营养疗法。 １ 气道管理 ． ６ １ ． 密闭式吸痰 ．１ ６ Ｃ Ｓ 密闭式吸痰系统 ） Ｓ（ 吸痰 由于其具有减
１ 抬 高床 头 ． ３
分泌物及定植菌随冲洗液被吸出， 直接减少经 口咽部至下呼吸道 的分泌物下漏和定植菌移行 。 循证护理实践较之将 口腔护理作为
一
个任务 ， 以将Ｖ Ｐ 可 Ａ 的发生率降低５ ％ 所 以在对患儿进行 口 ０ ，
１ 消化 道管 理 ． ５
腔护理的过程 中， 要依据患儿病情的变化不断调整护理方案。
危重患儿 由于应激反应引起应 激性溃疡 、 消化道出血 、 消化 道感染 、 胃肠道功能障碍 ， 这些并发症都会延长患儿使用呼吸机
工作单位： １０７ 长沙 湖 南省儿童医院危 重医学一科 ４０ ０
通讯作者 ： 彭剑雄 收稿 日期 ：０ １０ — ５ ２ １－ ５ １
的天数及住院天数， 患上Ｖ Ｐ Ａ 的机会也将相应增加 观察患儿有无
胃潴 留、 腹胀 、 咖啡色液体及持续 胃肠减压的颜色和量 ， 及时处理 并发症 ， 但应避免对发生 胃肠道出血风险不大的机械通气患儿常
・
１ ・ ０
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｄ ｃ ｍｂ ｒ ２ １ ， ．２ Ｅ， ｅ ｅ ｅ ， ０ １ Ｎｏ １
规 预防性使用制酸药 ， 预防患儿应 激性溃疡的发生 。 机械通气的
人管理 ， 定期消毒处于备用状态。 每天通风２ ， 次 每次３ — ０ ｉ， ０ ６ｍｎ 定 时开启消毒机或净化机 ， 以确保室 内空气洁净度 。 规范实施人 院
处 置 ， 换 病儿 服 ， 更 限制 外来 人 员 流动 ， 以减 少 外 源性 感 染 原 的入
口疮 ， 若患儿发生鹅 口疮时 ， 应及时用制霉菌素涂 口腔。 同的研 不Biblioteka Baidu
毒 物 品 须 全 部 浸人 溶液 中 ， 中空 物 品 腔 内 不 留 气 泡 ， 消 毒 完 毕 且 用无 菌 蒸馏 水 将 消毒 液 冲洗 干净 。 １ ． 更 换 呼 吸 机 管 道 的频 率 ．２ ７ 过 长 的 管道 更 换 时 间 将 直 接 导
患儿都 留置鼻 胃管或鼻肠管， 应注意其位置和定期更换鼻 胃管或
当代 护士２ １年 １ 月下旬 刊 （ ０１ ２ 专科 版）
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小儿 呼吸机 相关 性肺炎 的预 防策略
李枝 国 彭剑雄 刘美华 熊平平 张 丽
摘要
总结 了小儿呼吸机相关性肺 炎的预防策略 ， 包括监护病房的消毒 隔离措施 ， 有效洗手 ， 抬高床 头， 改进 口腔护理方法， 消化 道管
儿误吸。
确的研究结果指导临床 ， 故需要更为大型的随机 、 对照的临床实 验及更加严密的分析方法来进行分析 ， 以期得到更加准确的信息 指导临床护理工作 。 很多ＰＣ 都采用封闭式吸痰系统 ， ＩＵ 以减低飞 沫传播 的风险 。 密闭式 吸痰系统的更换时间一般 为Ｉ ２ ， ～ ｄ依据 吸
鼻肠管 。 近年来 ， 据国内外各相关文献报道 ， 有效的肠内营养能改 善营养摄取 ， 降低重症患儿感染性并发症 的发生率和病死率 ， 是
预防Ｖ Ｐ Ａ 的重 要 相 关 因 素 。 人住 ＰＣ 对 ＩＵ的患 儿在 无 禁 忌 症 时 ， 应
致Ｖ Ｐ Ａ 发病率上升， 当发生肉眼可见 的管路污染（ 如血 、 呕吐物 、 脓 性分泌物等 ） 时应及时更换呼吸机管路 ， 以减少发生Ｖ Ｐ Ａ 的机会 。 唐
液 ，Ｈ ｐ 值为中性时 ，选择生理盐水 ；Ｈ值＞ 时选用２ ３ ｐ ７ ％一 ％硼酸溶
液 ；Ｈ ＜ 时采 用 ２ 酸 氢钠 溶 液 ， 天 ２ ３ ； ｐ值 ７ ％碳 每 ～ 次 由于 ／Ｊ 的乳 牙 ｂＬ 未完 全 长 齐 ， 牙菌 斑 及 口腔 面 积 比成 人 少 ， 采用 自制 的 棉 签 ， 可 蘸 上 口腔护 理 液 ， 小 儿 口腔 的各 个 部 位 和 死 角 进 行 清 洁 ， 注 意 对 应 棉 签 的松 紧度 ， 免遗 落在 口腔 内导 致 窒 息 ； 观察 患 儿 有 无 鹅 以 并
患儿 床 头 抬 高３ 。４ 。 少 Ｖ Ｐ 可 能与 减 少 胃食 管 返流 和 ０～ ５可减 Ａ， 误 吸 的发 生率 有 关 ； 外一 个 好 处 是 改 善 患 者 的通 气 功 能 ， 因 另 原
是床头抬高后 ， 患者肺部功能及残余容量增大， 有利于通气。 床头 抬高角度 ， 可采用量角器等仪器协助判断 。 患儿除患有特殊 的心
平 下 ， 每 ７更 换 呼 吸机管 道 １ 更 为合 理 。 建议 ｄ 次 １ ＿ 更 换 气 管 导 管 的频 率 ．３ ７ 没 有 研 究 显示 气 管 插 管 的 放 置 天
统 ）吸痰之间，两者Ｖ Ｐ Ａ 的发生率及其病死率差异均无统计学意
义 ， 目前所 提 供 的研 究 数据 资 料 的种 种不 足 导致 循 证 医学 上 的 但 证 据 级 别低 ， 在 关 于Ｃ Ｓ 且 Ｓ 最佳 更 换频 率 的 问题 上众 说 不一 ， 无准
病情 危 重 的 患儿 口腔 的缓 冲能力 和 清 洁 作 用 也 随之 下 降 ， 口 腔 内 的微 生物 得 以迅 速 繁 殖 ， 反 复 气 管 插 管 时 ， 在 口腔 细 菌 的下 移 ， 为 引起 肺 部 感染 的 直接 原 因之 一 。 ＩＵ口腔 护 理 时 常 规 使 成 ＰＣ 用 复方 氯 己定 漱 口液 ，或 根 据 患儿 的ｐ 选 择 不 同 的 口腔 护 理 Ｈ值
中图分 类 号 ： ４ ３ ２ Ｒ ７． ７
文献 标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ：０６ ６ １（０ １１ － ０９ ０ １０ － ４ １２ １ ） ０ ０－ ３ ２
呼 吸机 相 关 性肺 炎 （ ｅｔａ ｒＡ ｓｃ ｔ ｎｕ ｏｉ， Ａ ） Ｖ ｎ ｌｏ ｓｏｉ ｅ Ｐ ｅｍ ｎａＶ Ｐ 是 ｉｔ ａｄ 指原 无肺 部感 染 的呼吸 衰竭患 者 ，在 气管 插管 机械 通气 治疗 后４ ｈ ８ 或原有 肺 部感染 用 呼吸￣ ４ｈ ０ ８ 以上发 生新 的病情 变化 、 临床上 高度 Ｌ 提示 为 １ 次新 的感 染 并经 病 原学 证实 或拔 管 后４ ｈ ８ 内发 生 的肺 部感 染 。 是 呼 吸衰 竭患 者 的严重 并 发症 ， 它 也是 ＩＵ 者 院 内感 染 主要 Ｃ患
究 都 同时 表 明 ， 口腔 护 理 在预 防气 管 插 管 机械 通 气 患 Ｊ Ｖ Ｐ Ｌ Ａ 的
发生 中有重要作用 ， 可以显著降低Ｖ Ｐ Ａ 的发生率 ； 对于漱 口液 的选 择上 ， 运用葡萄糖 酸氯 己定 、 氯己定也 就是 洗必 泰进行 口腔护理 可以有效地减少细菌在 口腔内的定居 ， 从而减少Ｖ Ｐ Ａ 的发生 。 临床