导管滑脱风险护理评估表

陇县妇幼保健院
导管滑脱风险护理评估表
科室姓名性别年龄床号住院号诊断
危险因素评估
危险因子（可多选）
分
值
评估宣教日期
月日月日月日月日年龄□7岁以下□70岁以上 2
意识
状况
谵妄 3
躁动 3
嗜睡 2
精神
烦躁 3
焦虑 2
恐惧 2
活动
□术后3天内 3
□行动不稳 2
□偏瘫 2
□使用助行器 2
□不能自主活动 1
管
道
种
类
三类
导管
□气管插管□胸腔闭式引流管
□动静脉插管及尿道术后的导尿管
□脑室引流管□营养管□T管
□PICC □
3
二类
导管
□腹腔引流管□胃管□伤口引流
管□感染创口冲洗引流管□
2
一类
导管
□导尿管 1
导管
不适
□难以耐受 3
□可耐受 1
沟通
□差，不配合 3
□一般，能理解 1
评分（总分）
脱管发生（有划√，无划×）
护理措施1、妥善固定，悬挂防脱管安全标识；
2、严格交接班，加强巡视；
3、告知与宣教，做好心理疏导；
4、躁动者予以约束（肢体约束情况：□上肢□
下肢□躯干）；
5、镇静镇痛
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护士签名：
说明
1、填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。

年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√”。

管道种类分值以单项管道填写。

2、评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。

单项管道评分<8分，落实分级护理，加强宣教；单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。

告知
经评估：患者导管滑脱评估分值分，存在随时发生导管滑脱的可能性，虽然我们已积极采取防范措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。

患者/家属签名：（与患者关系）
时间：年月日时分。