急诊脑外伤术中顽固性低血压
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急诊脑外伤术中顽固 性低血压
Speaker ：蔡舒
a
1
病史
• 男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后 做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟 行“血肿清除术”
• 入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色
a
2
入室后
a
6
手术30分钟后
• 血压突然从130/80降到60/30.心率无变化 • 给予间羟胺0.2mg,无反应 • 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下降
快速补液.血压在40-60/20-30之间. • 给予肾上腺素0.2mg,间断推注 • 去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间. • 同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药
④按照容量->心功能->血管影响血压三要素依次分 析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注 意过敏导致的急性血管扩张，麻痹
心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩 力下降？心脏有无受压？
a
13
血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？
有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹 的原因？比如脑干功能损伤导致的交感神经功能 缺失，严重酸中毒，严重低温导致的血管麻痹？
另外还应注意观察血压变化和心率心律变 化的关系，心率快血压低，心率慢血压低 等特征性的变化
a
14
原因
关注询问外科问题，外科操作有无对血压 的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是 否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹 (交感神经功能丧失因素？)
排除了所有原因后，主刀医生说-----------在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的 低血压 ）
手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危 机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责 任问题隐瞒。
我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控 之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是 处理危机的最后法宝。
a
20
Thank you!
a
21
a
7
术前血常规和血凝
• PT 28.8S，APTT 103.3S • INR（国际标准化比值 是PT和测定试剂的
国际敏感指数(ISI)推算的，正常值0.8到 1.2 ） 2.4 • K---低(无值) HB---没出报告
Baidu Nhomakorabea
a
8
处理措施
• 取血,补K. 快速补液 ，氢考 • 寻查低血压原因?-----作腹穿,没抽出液体.申
之前一直开的硬膜外血压清除，没说有脑 干和轴突的损伤
a
15
血压调节中枢基础生理知识
• 心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中 枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集 中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统 的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、 下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一 些部位。但其基本中枢位于延髓。
请术中B超,没见腹腔脏器损害
• 术中,有创血压,最低时未测出
心率最低20次左右---给肾上腺素2mg后恢 复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/0-35 之间
a
9
思考
• 这时病人发生了什么情况？有什么原因后 出现上述情况 ？
• 手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？
a
10
分析
• 首先应该明确一点，术中突发的低血压等 危机事件肯定都有具体的原因，分析的时 候应该尽量用一元论的方法来思考，首先 从最常见的原因分析，从最能危急生命的 单一原因分析起。
a
11
①尽快排除测量误差
比如换能器故障，零点位置变动，可结合 外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼 末ＣＯ２的变化来对比。
②关注询问外科问题
外科操作有无对血压的影响，脑外患者血 肿解除前后对血压是否有较大影响？是否 有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因 素？)
a
12
③有无急性缺氧问题？
比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性 缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？ 如误推药物，吸入过大等
a
16
心血管中枢( Cardiovascular Center
• 控制心交感神经和交 感缩血管神经的紧张 性活动的神经元主要 集中分布在延髓头端 腹外侧部
a
17
延髓心血管中枢
• 在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后， 动脉血压并无明显变化，但如果将横断水 平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降 低，当横断水平下移至延髓的上部时，血 压很快下降至40～50mmHg。由此说明延 髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该 中枢在相当大的程度上对血压、心输出量 及器官血流量分配等进行了调节
a
18
总结
• 血压调节中枢损伤造成的低血压 • 我们做麻醉的一定要和术者同步 • 由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并
熟悉外科手术过程的重要性
a
19
• 围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注 意监测条件的配备和手术团队的协作。
监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评 估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心 静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测， 体温检测等。
泮托拉唑
托烷司琼
头部摇高20度
a
3
准备诱导
BP最高时212/120
尼卡地平0.2mg
BP----170/90
a
4
诱导
维库1mg 异丙酚100mg 司可林80mg
插管，7.5号加强管，顺利
a
5
诱导后
• BP------- 140/80 mmHg • 心率----- 85 次/min • Spo2 ----- 98% • 手术开始，常规维持
Speaker ：蔡舒
a
1
病史
• 男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后 做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟 行“血肿清除术”
• 入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色
a
2
入室后
a
6
手术30分钟后
• 血压突然从130/80降到60/30.心率无变化 • 给予间羟胺0.2mg,无反应 • 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下降
快速补液.血压在40-60/20-30之间. • 给予肾上腺素0.2mg,间断推注 • 去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间. • 同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药
④按照容量->心功能->血管影响血压三要素依次分 析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注 意过敏导致的急性血管扩张，麻痹
心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩 力下降？心脏有无受压？
a
13
血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？
有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹 的原因？比如脑干功能损伤导致的交感神经功能 缺失，严重酸中毒，严重低温导致的血管麻痹？
另外还应注意观察血压变化和心率心律变 化的关系，心率快血压低，心率慢血压低 等特征性的变化
a
14
原因
关注询问外科问题，外科操作有无对血压 的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是 否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹 (交感神经功能丧失因素？)
排除了所有原因后，主刀医生说-----------在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的 低血压 ）
手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危 机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责 任问题隐瞒。
我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控 之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是 处理危机的最后法宝。
a
20
Thank you!
a
21
a
7
术前血常规和血凝
• PT 28.8S，APTT 103.3S • INR（国际标准化比值 是PT和测定试剂的
国际敏感指数(ISI)推算的，正常值0.8到 1.2 ） 2.4 • K---低(无值) HB---没出报告
Baidu Nhomakorabea
a
8
处理措施
• 取血,补K. 快速补液 ，氢考 • 寻查低血压原因?-----作腹穿,没抽出液体.申
之前一直开的硬膜外血压清除，没说有脑 干和轴突的损伤
a
15
血压调节中枢基础生理知识
• 心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中 枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集 中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统 的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、 下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一 些部位。但其基本中枢位于延髓。
请术中B超,没见腹腔脏器损害
• 术中,有创血压,最低时未测出
心率最低20次左右---给肾上腺素2mg后恢 复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/0-35 之间
a
9
思考
• 这时病人发生了什么情况？有什么原因后 出现上述情况 ？
• 手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？
a
10
分析
• 首先应该明确一点，术中突发的低血压等 危机事件肯定都有具体的原因，分析的时 候应该尽量用一元论的方法来思考，首先 从最常见的原因分析，从最能危急生命的 单一原因分析起。
a
11
①尽快排除测量误差
比如换能器故障，零点位置变动，可结合 外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼 末ＣＯ２的变化来对比。
②关注询问外科问题
外科操作有无对血压的影响，脑外患者血 肿解除前后对血压是否有较大影响？是否 有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因 素？)
a
12
③有无急性缺氧问题？
比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性 缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？ 如误推药物，吸入过大等
a
16
心血管中枢( Cardiovascular Center
• 控制心交感神经和交 感缩血管神经的紧张 性活动的神经元主要 集中分布在延髓头端 腹外侧部
a
17
延髓心血管中枢
• 在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后， 动脉血压并无明显变化，但如果将横断水 平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降 低，当横断水平下移至延髓的上部时，血 压很快下降至40～50mmHg。由此说明延 髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该 中枢在相当大的程度上对血压、心输出量 及器官血流量分配等进行了调节
a
18
总结
• 血压调节中枢损伤造成的低血压 • 我们做麻醉的一定要和术者同步 • 由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并
熟悉外科手术过程的重要性
a
19
• 围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注 意监测条件的配备和手术团队的协作。
监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评 估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心 静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测， 体温检测等。
泮托拉唑
托烷司琼
头部摇高20度
a
3
准备诱导
BP最高时212/120
尼卡地平0.2mg
BP----170/90
a
4
诱导
维库1mg 异丙酚100mg 司可林80mg
插管，7.5号加强管，顺利
a
5
诱导后
• BP------- 140/80 mmHg • 心率----- 85 次/min • Spo2 ----- 98% • 手术开始，常规维持