急诊脑外伤术中顽固性低血压
颅脑损伤临床诊疗的若干问题
颅脑损伤临床诊疗的若干问题卫生部中日友好医院脑神经外科张黎创伤性颅脑损伤越来约成为影响健康的主要问题。
美国每年就诊病人达 200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。
英国每年达100 万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35 岁之间。
损伤的原因大多为交通事故，其次为斗殴和坠落伤。
目前脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用。
1．颅脑损伤的诊断• 程序：病史——伤情轻重——闭合性或开放性——根据体征和 CT确立诊断• 格拉斯哥昏迷评分（ GCS）睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱运动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢屈 3不能发音 1 刺痛肢伸 2没有反应 1-GCS小于8分为昏迷• 伤情轻重判断GCS + 伤后昏迷时间-轻型： GCS 13—15；伤后昏迷时间在30分钟以内-中型： GCS 9—12；伤后昏迷时间在30分钟至6小时-重型： GCS 6—8；伤后昏迷时间（伤后24小时内再次昏迷时间）在6小时以上-特重型：GCS 3—5；伤后昏迷时间（伤后24小时内再次昏迷时间）在6小时以上生命体征 + 瞳孔 + 运动障碍影响伤情判断的因素-既往史-醉酒-服用镇静剂-外院强力脱水后-脑脊液漏自行减压-合并休克-复合伤-CT检查时间• 开放性伤的判断• 复合伤-脊柱脊髓损伤-胸部-腹部（含泌尿系）-骨关节（含骨盆）• 确立诊断由重到轻由外至内2 轻-中型颅脑损伤轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中包括一些需要神经外科急诊处理的危险病人。
近年来欧美学者提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型（高危性轻型），目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，避免资源负担和浪费。
中型颅脑损伤中部分需要手术治疗，部分可能在病情发展变化中转化为重型，值得注意。
低血压抢救处理原则及流程
低血压抢救处理原则及流程《低血压抢救处理原则及流程：一场与低血压的“战斗”低血压这事儿啊，可不像它名字听起来那么低调，一旦低得厉害，那简直就是身体里的一场小型“危机”。
今天咱就来唠唠低血压抢救处理的原则和流程，就像揭秘一场紧急救援行动一样带劲。
一、处理原则之“稳住，别慌”第一原则肯定是不要惊慌失措啦。
想象下，身体就像一个小小的王国，这低血压就好比外敌入侵，咱得镇定自若地指挥救援呀。
首先得快速判断低血压是啥原因引起的，就像侦探找案子的线索。
是突然站起来过猛（体位性低血压）啦，还是最近吃得少、身体太虚弱，又或者是有啥病导致的。
这就好比找出敌人到底是从哪个暗道杀进来的。
知道原因了才能“对症下药”嘛。
二、流程中的“紧急三剑客”1. 卧位休息- 如果发现有人低血压头晕了，赶紧让Ta躺下，就像对待一个中暑晕倒的家伙一样。
这时候卧位就像是安全岛，能让血液更轻松地流向大脑，缓解头晕症状。
我就曾有一次低血压犯了，感觉天旋地转的，一躺下，哎呀，就像在波涛汹涌的大海里抓住了救命的浮木，立马感觉世界不晃悠了。
2. 补充水分和盐分- 这也是个关键步骤呢。
很多低血压的时候是因为血容量不足啊，可以给患者喝点淡盐水，就像给干涸的小河注水一样。
记得有个朋友低血压，给他喝了点盐水后，他说就像焉儿了的植物被浇了点神奇的营养液，精神慢慢就起来一点了。
不过要注意，可别一下子灌太多，咱又不是牛饮，适量就好。
3. 放松衣物束缚- 这可别小看了，就像给身体松绑一样。
要是有人穿着紧巴巴的衣服又低血压了，赶紧给他把领口处、腰带啥的放松。
想象下，身体被勒得紧紧的，血液循环能顺畅吗？松开衣物后，血液就像被解禁的小流，欢快地流淌起来。
三、呼叫“救兵”及其后续如果这低血压经过这些处理还不好，那可就要呼叫专业的“救兵”了，也就是拨打120或者请医生来瞅瞅。
到了医院就更专业啦，医生们会像超级英雄团队一样。
他们会检查心电图啊，看看是不是心脏这个“大泵”工作不力导致低血压；还会做各种血液检查，就像给身体内部做个精细的CT 扫描一样。
脑外伤并发中枢性低钠血症临床分析
【 关键词 】 脑外伤 ； 纳 ； 低 血症 ； 析 分 【 中图分类号 】 ６ １１ Ｒ ５．
． 【 文章编号 】 ６２ ２２（ ０２ ０ — ６ ８０ １７— ５ ３２ １ ） ６ ０２ — ２
ｒ ａ ｅ ｎ ｉ ｕ ｅ ｉ ｈｏ ｍｏ ｅ， Ｉ ｉ ｔ ａ ｔｄｉ ｒ ｔｃ ｒ ｎ Ｓ ＡＤＨ） 和脑性 盐耗综合 征
社 ，０ ，７ ２１ ２１ ０
作者 简 介
张脑血管药物， 高压氧治疗等， 这些治疗方法 ， 可使大部分患者在出院后 实现积液 自然吸收或消失。
杨 修 昭 ． ，９ ， 男 ３ 岁 山西省 大 同市第 五 人 民医 院神 经外 科 ． 士 ． 硕 毕业 于 山
西 医科大学， 主治医师。
说 ， 网膜 阀形成 学 说 ， 脑屏 障破 坏学 说和 脑 萎缩 等理论 。 蛛 血 本病 可 发生 于任 何 年龄 ， 发部 位在 幕上 大 脑半 球额 、 、 好 颞 顶部 表面 ， 约一 半为 双 侧 ，
中， 这是 因为少量 的积液在保守治疗过程 中， 可以转化成包膜形成水瘤， 囊壁出血导致慢性血肿形成 ；３致病性往往为减速性损伤 ；４ 合并颅 （） （） 脑 损 伤 往往 是 非常 轻 微 的 。 慢性 硬 膜 下血 肿进 程 来 说 ， 从 主张 早 期 手术 钻颅血肿引流治疗。 然而， 对于少量无明显症状的慢性硬膜下血肿 ， 保守
６８ ２
《 求医问药 ） 半月刊 Ｓ ｅ － Ｖ ｅｋＭｅ ｉ ｌ ｎ ｄｃ Ａ ｄＡｓ ｈ Ｍ ｅ ｉｎ ２ １ 年 第 １ ａ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０ ２ ｉ ０卷
第６ 期
１ ． 临床表 现 ２
对实施开颅手术的患者要注意以下几点 ： 要剥离积液的纤维蛋白沉 积形成的包膜 并严密缝合硬脑膜 ， 开放脑池后不要让血液进入 ， 以免在
重型颅脑损伤患者术中低血压对预后的影响
重 型 颅 脑 损 伤 患 者 术 中低 血 压 对 预 后 的影 响
王云环 ， 徐敏 ，陈淑 华 ，陆晓峰 ，包卿 ，向定朝 ， 常志英 ，
王 存 祖 ， 谢 正 兴 ，庄 严 ，吴 昊 ，陈泽 军
（ １ ． 金 坛 市 中 医 院麻 醉科 ， 江苏 常州 ２ １ ３ ２ ０ ０ ；２ ．江 苏大 学 附属 医 院神 经 外 科 ，江苏 镇 江 ２ １ ２ ０ ０ １ ； ３ ． 金坛市中医院 Ｉ Ｃ Ｕ， 江 苏 常 州２ １ ３ ２ ０ ０； ４ ． 江 苏 大 学 附 属 医 院 病 案 室 ，江苏 镇 江 ２ １ ２ ０ ０ １ ； ５ ． 苏 北 人 民医 院 神 经 外 科 ， 江苏 扬州 ２ ２ ５ ０ ０ １ ）
［ 摘 要］ 目的 ：分析重型颅脑损伤（ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ｔ ｉ ｃ ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， ｓ Ｔ Ｂ Ｉ ） 患者术 中低血压对预后的影响。方法 ： 采用 回顾性病例对 照 ， 统计患者性别 ， 年龄 ， 诊断 ， 术前 Ｇ Ｃ Ｓ评分 ， 瞳孔 ， 血压， 甘露 醇使用 ， 术 中麻 醉诱导 、 过度通 气 、 低 血压、 控制性升压 、 梯度降低颅压等 １ ２ 项 指标 作为 自变量 。术后 １ 个月 内死亡率 ， 存活者 Ｉ Ｃ Ｕ时间 、 出院时 Ｇ ｌ ａ ｓ ｇ ｏ ｗ 结 果分 级（ Ｇ Ｏ Ｓ ） 等预后指标为分组依据（ 因变量 ） 。统计 分析组 间各 自变量差 异性 ， 二元 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归分析各 具有 差 异性 自变量是 否为预后独立影响因素。结果 ： 术后 １月 内死亡 ４ １例 （ ２ ３ ． ２ ％） ， １ ３ ４例存活 超过 １ 月， 存活 患者 出院时 Ｇ Ｏ Ｓ评分 １ ～３ 分４ ４例 ， ４～ ５分 ９ ０例 。术 中低血压 与术后 １个月死 亡率及 存活者 Ｉ Ｃ Ｕ时问相关 ， 与 出院 Ｇ Ｏ Ｓ评分无相关性 。二元 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归分析结果表 明， 在 与其 他影 响因素 ， 如瞳孔 、 术前 Ｇ Ｃ Ｓ等共同分析时 ， 术 中低 血 压并 未达到统计学差异的标准 。结论 ： 重 型颅脑损 伤患 者术 中低血压 与死亡率有一定 的相关性 ， 但并非独 立的 影 响因素 ， 受到病情严重程度 的影 响 ， 对术 中低血压进行预防或可改善预后 。 ［ 关键词 ］ 重 型颅脑损伤 ； 术 中低血压 ；预后 ［ 中图分类号 ］ Ｒ ６ ５ １ ． １ ５ ［ 文献标志码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］ １ ６ ７ １ — ７ ７ ８ ３ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５— ０ ４ ２ ３— ０ ５
颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响
颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响【摘要】目的探讨颅脑损伤患者麻醉期低血压对预后的影响。
方法回顾性分析98例因颅脑损伤施行开颅血肿清除和/或去骨瓣减压手术，在围麻醉期对其呼吸、循环的支持,给予降颅压和治疗并发症以及麻醉处理的同时发生明显的低血压患者与未发生低血压患者的预后情况。
结果颅脑损伤患者围麻醉期发生明显低血压的患者与未发生低血压患者的死亡率的分析结果经统计学分析均差异有显著意义（P＜0．01）。
结论急性颅脑损伤患者麻醉期间发生低血压对患者的预后产生不良影响，麻醉期间发生低血压应针对不同的原因进行积极的处理。
【关键词】颅脑损伤；麻醉；低血压；预后颅脑损伤如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿的患者，在麻醉诱导期开颅血肿清除和去骨瓣减压手术过程中常常发生术中低血压。
低血压可能加重脑缺血损失，对患者的预后产生不良影响。
2002年1月至2007年12月，对急性颅脑损伤的患者进行开颅血肿清除和去骨瓣减压手术患者发生围麻醉期低血压对患者预后进行了回顾性分析。
现介绍如下。
1 临床资料1．1 一般资料本组98例,男79例,女19例;年龄18~65岁,平均41．5岁。
致伤原因:车祸伤79例,从高处摔伤8例,打击伤11例。
损伤类型:脑挫裂伤并硬膜下血肿或颅内血肿56例,硬膜外血肿32例,原发性脑干损伤10例。
临床主要表现按GCS评分:3~5分32例,6~8分66例。
意识状态:浅昏迷61例,中度昏迷25例,深昏迷13例,脑疝32例。
其中一侧瞳孔散大23例,双侧瞳孔散大9例。
98例均行手术治疗。
凡术前低血压（收缩压＜90 mm Hg ），大量出血，低氧血症或多发伤者均不包括在此研究内。
凡在麻醉手术过程中出现收缩压低于入院时20%或低于90 mm Hg且持续10 min以上作为低血压的诊断标准。
根据麻醉期是否发生了低血压而将患者分为低血压组（Ⅰ组47例）和非低血压组（Ⅱ组51例）。
1．2 麻醉方法全组病例均采用全麻插管,静脉吸入复合麻醉,麻醉诱导以快速诱导为主共90例。
脑外伤手术中急性脑膨出的原因分析及处理措施
脑外伤手术中急性脑膨出的原因分析及处理措施作者：魏涛华来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】目的探讨脑外伤手术中急性脑膨出的形成原因及防治措施。
方法对术中出现急性脑膨出的18例患者资料进行回顾性分析，总结其形成原因及防治措施。
结果脑组织缺氧缺血，迟发性颅内血肿，体位不当，术中阻断回流静脉急性脑充血，脑血管紧张性调节中枢受累等均为引起术中急性脑膨出的主要原因。
正确摆放头位，大骨窗减压，过度通气，使用脱水剂，控制性降低收缩压等是防止术中脑膨出的有效措施。
结论颅内肿瘤术中急性脑膨出由多种因素引起，针对病因采取积极适当的预防治疗措施，可以预防术中急性脑膨出的发生，减轻其发生后引起的脑组织损害，降低术后致残率和死亡率。
【关键词】脑膨出；脑水肿；防治急性脑膨出是脑外伤手术中比较棘手的问题，严重影响到患者的恢复，病死率、致残率很高。
回顾我院神经外科自2011年1月——2013年10月18例术中急性脑膨出病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合相关文献对其防治措施进行讨论分析。
1资料与方法1.1一般资料本组18例，其中男12例，女6例。
年龄19-46岁，平均36岁。
1.2临床表现本组病例中，均有不同程度意识障碍，其中浅昏迷（GCS计分13分-14分）8例轻度昏迷，中度昏迷（GCS计分9分-12分）6例。
重度昏迷（GCS计分3分-8分）4例。
均手术前行颅脑CT检查，确诊为脑挫裂伤、颅骨骨折及颅内血肿，中线明显移位（﹥0.7cm）或环池闭塞。
1.3治疗结果治愈7例；轻度残疾，生活自理（生活能力分级Ⅱ、Ⅲ级）3例。
无自主能力（生活能力分级Ⅳ、Ⅴ级）1例。
呈植物状态生存1例，死亡6例。
2讨论急性膨出的脑组织由于受骨窗缘的卡压影响血液回流，加重脑组织损伤，严重影响患者预后，教训深刻。
因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施。
神经外科(颅脑外伤)病例分析
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
术后血压低护理措施
术后血压低是手术后常见的并发症之一，对患者恢复和预后有较大影响。
有效的护理措施对于预防及治疗术后血压低具有重要意义。
以下为术后血压低的一些护理措施：一、病因分析1. 麻醉药物：术后血压低可能与麻醉药物引起的血管扩张、心脏抑制有关。
2. 手术创伤：手术创伤可能导致失血、组织损伤，引起血压下降。
3. 术中失血：术中失血过多会导致血容量减少，引起血压下降。
4. 心律失常：术后心律失常可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
5. 感染：术后感染可能导致体温升高，引起血管扩张，血压下降。
6. 心脏功能不全：心脏功能不全可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
二、护理措施1. 观察病情（1）密切观察患者的意识、面色、心率、血压、尿量等生命体征，及时发现血压下降的迹象。
（2）观察患者的皮肤弹性、末梢循环情况，了解患者的血容量状况。
（3）监测心电图、血气分析等，评估心脏功能及酸碱平衡状况。
2. 调整体位（1）患者取平卧位，头部抬高15°～30°，以减轻心脏负荷。
（2）根据患者病情，适当调整床头高度，以改善颈静脉回流，降低颅内压。
3. 补充血容量（1）根据患者失血量，迅速建立静脉通路，快速补充血容量。
（2）遵医嘱给予晶体液、胶体液等，维持血容量。
4. 药物治疗（1）根据血压下降的程度，遵医嘱给予血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
（2）根据患者病情，调整药物剂量，观察药物疗效。
5. 预防感染（1）保持手术切口清洁、干燥，预防感染。
（2）遵医嘱给予抗生素，预防感染。
6. 心理护理（1）与患者沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
7. 饮食护理（1）给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，满足患者营养需求。
（2）根据患者病情，调整饮食量，避免过度饱食。
8. 基础护理（1）做好患者的皮肤护理，预防压疮。
（2）保持床单位清洁、干燥，预防交叉感染。
（3）做好患者的口腔护理，预防口腔感染。
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h 内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
低血压的症状与治疗方法
低血压的症状与治疗方法一、定义及分类（一）低血压可分为急性和慢性两种。
1、急性低血压多为继发性，继发于其他严重疾病如心肌梗塞、中风、腹泻、大出血等；剧烈疼痛或过度失水也可引起低血压甚至昏厥或休克，病情复杂急剧，需送医院诊治。
2、慢性低血压则是我们要谈的低血压征。
据统计慢性低血压的发病率为4％，老年人群中高达10％。
慢性低血压一般可分为三类：1）体质性低血压：最为常见。
一般认为与遗传和体质瘦弱有关，多见于20-50岁的妇女和老年人，轻者可无任何症状，重者出现精神疲惫、头晕、头痛，甚至昏厥。
夏季气温较高时更明显。
这类患者的血管舒缩的调节功能差，多缺乏体育锻炼。
2）体位性低血压：是指患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立时，突然出现血压下降超过20mmHg，并伴有明显的头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍、心悸、颈背部疼痛。
这种现象与其说是突然血压下降，不如视为血压调节不良。
体位性低血压与多种疾病有关，如多系统萎缩、糖尿病、帕金森氏病、多发性硬化病、更年期障碍、血液透析、手术后遗症、麻醉、降压药、利尿药、催眠药、抗精神抑郁药等，其他如：久病卧床体质虚弱的老年人。
3）继发性低血压：由某些疾病或药物引起的低血压，如脊髓空洞症，风湿性心肌病，降压药，抗抑郁药和慢性营养不良症，血液透析病人。
二、临床表现低血压病人病情轻微时，症状可有头晕、头痛、食欲不振、疲劳、脸色苍白、消化不良、晕车船等，以及情绪自控能力差，反应迟钝或精神不振奋。
严重时表现为站立性眩晕、四肢厥冷、心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊、甚至昏厥、需长期卧床。
这些症状主要因血压低，脑和各脏器的血液灌流不足，导致血液循环缓解，远端毛细血管缺血，以致影响组织细胞氧气和营养的供应，二氧化碳及代谢废物的排泄。
尤其影响了大脑和心脏的血液供应。
长此以往使机体功能大大下降，主要危害包括：视力听力下降，诱发或加重老年性痴呆，头晕、昏厥、跌倒、骨折发性率大大增加。
术中控制性低血压技术指南
术中控制性低血压技术指南
术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低面相应减少，避免输血或使输血量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
一、术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术；②血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内管血畸形；③创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；④区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。
二、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉工程师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。
对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用。
三、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量。
四、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱。
术中低血压的标准
术中低血压的标准
一、血压值判断
术中低血压通常是指手术过程中血压降低到正常值以下的情况。
一般来说，正常的血压值应该在90/60mmHg以上，如果血压值持续低于这个水平，即可判定为术中低血压。
二、持续时间
术中低血压的持续时间也是判断其严重程度的重要因素。
短暂的低血压可以被视为正常的手术反应，但如果低血压持续时间较长，可能对患者的生理功能造成严重影响。
三、症状表现
术中低血压的症状表现主要包括：心慌、头晕、乏力、出汗等。
如果术中出现这些症状，应立即采取措施控制血压。
四、病因分析
术中低血压的病因主要包括：血容量不足、麻醉过深、血管扩张过度、血管张力下降等。
具体的病因应根据术中具体情况进行判断。
五、治疗措施
针对术中低血压的治疗措施主要包括：补充血容量、调整麻醉深度、使用血管收缩剂等。
具体的治疗措施应根据术中具体情况进行选择。
六、预防措施
为了预防术中低血压的发生，可以采取以下措施：严格控制麻醉深度、及时补充血容量、保持正常的体温、密切监测血压等。
通过这些预防措施，可以有效地减少术中低血压的发生。
手术后出现低血压的原因及处理
手术后出现低血压的原因及处理手术对于患者的身体来说是一种重大的应激事件，术后可能会出现各种各样的并发症，低血压就是其中较为常见的一种。
了解手术后出现低血压的原因以及掌握正确的处理方法，对于保障患者的术后康复和生命安全至关重要。
手术后出现低血压的原因多种多样，以下是一些常见的因素：一、血容量不足手术过程中，患者可能会因为出血、体液丢失（如组织液渗出、过度利尿等）而导致血容量减少。
如果术后补液不及时或不足，就容易引起低血压。
二、麻醉药物的影响麻醉药物会对心血管系统产生抑制作用，导致血管扩张、心肌收缩力减弱，从而引起血压下降。
尤其是在麻醉苏醒期间，这种影响可能仍会持续一段时间。
三、疼痛和应激反应术后的疼痛和身体的应激反应会导致体内激素水平发生变化，如儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩。
但如果应激反应过度，可能会导致血管过度扩张，反而出现低血压。
四、心脏功能异常部分患者在手术前可能就存在心脏疾病，如冠心病、心肌病等，手术的创伤和应激可能会加重心脏负担，导致心输出量减少，进而引起低血压。
五、体位变化术后患者从平卧位突然转为直立位时，如果身体调节机制不能迅速适应，会导致血液在下肢淤积，回心血量减少，从而引发体位性低血压。
六、药物副作用某些术后使用的药物，如降压药、血管扩张药等，如果使用不当或剂量过大，也可能导致血压降低。
七、感染和炎症术后如果发生感染，体内会产生大量的炎症介质，这些物质可能会影响血管的张力和心脏功能，导致低血压。
对于手术后出现的低血压，需要及时采取有效的处理措施：一、补充血容量首先要评估患者的血容量状态，通过监测中心静脉压、尿量等指标来判断。
如果确定是血容量不足导致的低血压，应迅速补充晶体液或胶体液，如生理盐水、羟乙基淀粉等。
二、调整体位对于体位性低血压的患者，应将其体位调整为平卧位或头低脚高位，以增加回心血量，改善血压。
三、治疗疼痛和应激合理使用镇痛药物来减轻术后疼痛，同时可使用一些抗应激的药物，如糖皮质激素等，以缓解过度的应激反应。
手术后出现低血压的原因及调理建议
手术后出现低血压的原因及调理建议在经历手术之后，患者有时会出现低血压的情况，这不仅会影响身体的恢复，还可能给患者带来不适和潜在的风险。
了解手术后低血压的原因，并采取适当的调理措施，对于患者的康复至关重要。
手术后出现低血压的原因较为复杂，以下是一些常见的因素：一、血容量不足手术过程中，患者可能会因为失血、液体丢失或者摄入不足而导致血容量减少。
比如，大型手术中的出血可能是大量的，如果没有及时补充足够的血液或液体，就容易引发低血压。
此外，术前长时间的禁食禁水、术后胃肠功能尚未恢复导致的摄入不足，以及术后伤口渗出等情况，也会使体内的液体量减少，进而影响血压。
二、麻醉药物的影响麻醉剂在手术中起着至关重要的作用，但它们也可能对心血管系统产生影响。
一些麻醉药物可能会抑制心脏的收缩力，导致心输出量减少，从而引起血压下降。
同时，麻醉药物还可能影响血管的张力，使血管扩张，导致血压降低。
三、心脏功能异常手术对身体来说是一种巨大的应激，可能会影响心脏的功能。
如果患者原本就有心脏疾病，如冠心病、心肌病等，手术可能会加重心脏的负担，导致心功能不全，进而引起低血压。
另外，手术中的心肌缺血、心律失常等情况也可能影响心脏的泵血功能，造成血压降低。
四、内分泌系统紊乱手术创伤和应激可能会导致体内的内分泌系统发生变化。
例如，肾上腺皮质激素分泌不足可能会影响血管的张力和对儿茶酚胺的反应性，导致血压下降。
此外，胰岛素分泌异常、甲状腺功能减退等也可能与手术后低血压有关。
五、感染和炎症手术后的感染和炎症反应会释放出大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等。
这些物质可能会影响血管的通透性和张力，导致血管扩张和液体渗漏，从而引发低血压。
六、体位变化术后患者从平卧位转变为直立位时，如果身体不能及时适应这种体位的改变，可能会出现体位性低血压。
这是因为重力作用导致血液在下肢积聚，回心血量减少，心输出量降低，进而引起血压下降。
针对手术后出现低血压的情况，以下是一些调理建议：一、补充血容量对于因血容量不足导致的低血压，及时补充液体和血液是关键。
重型颅脑外伤合并低血压276例原因及预后分析
南 通 大 学 学 报 （医 学 版 ）
・３ ４ ５・
切 除 术 是 否 需 要 常 规 术 中胆 道 造 影 的争 论 由来 已 久 。常 规运 用会 增 加手 术 时 间和费 用 且有 假 阴性 和 术 中造 影失 败 的存 在 。（ ） １ 胆总 管增 粗 直径 ＞ ． ｃ １ ｍ， ０
压 的表 现 。我们 总结 分析 我 院 １ ９ ９ ８年 １ 月 ２ ０ ０ ６年
血 肿合 并脑 疝 者 ５ ４例 ， 发 性脑 干 损伤 者 ２ 原 ２例 。 有
脑 挫裂 伤 者 １ ２例 ， 网膜 下 腔 出血 者 ９ ４ 蛛 ０例 。 底 、 颅 颅骨骨折者 ３ ３例 ， 颅 内积气 者 ５例 ； 有 开放 性 颅 脑
胆 囊 切 除 术 中 的 应 用 【］ 肝 胆 胰 外 科 杂 志 ，０ ７，９ Ｊ． ２０ １
（ ２）： ５ ９ ． ９ — ６
【 稿１ 收 ３期］ ０ ７ ０ — ２ ２０－７２
【 文章 编 号 ］０ ０ ２ ５ ２ ｏ ）５ ０ ３ — ２ １０ — ０７Ｉ０ ７ ０ — ４ ５ ０
２ ６例患 者 中男 １ １ ． １ ５例 ： ７ ７ 例 女 ０
１１ 一般 资料 ．
破裂 者共 １ ７例 ， 均行 手 术治 疗 ； 并 骨盆 骨折 ８ ； 合 例 合并 四肢 骨 折 ３ ３例 ， 中开 放 性 １ ； 并胸 外 伤 其 ０例 合 共４ ０例 ， 中单纯 多 发肋 骨 骨 折 ９例 ， 胸 ５例 其 气 血 胸２ ８例 ， 反 常 呼 吸运 动 ５例 ，０例 均有 不 同程 度 有 ４ 的肺挫 伤 。 １ 因大 出血或 反 常呼 吸运 动 而行开 有 ０例
临床重型颅脑损伤合并低 血压发生率为约 ３ ％ｔ ４ ” ，
颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理
深入思考
▪ 手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多 为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反 应。
▪ 当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应— —HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下 降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP 下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。
▪ 因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比 例，不能大量输注晶体液。
深入思考
▪ 该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规 改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。 这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。
深入思考
▪ 问题三：从这个病例中可以学到什么？ ▪ 患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家
深入思考
▪ 患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vt 550ml，RR 16次/分， PETCO2 45～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而 患者的顽固性低血压与心功能无关。
▪ 由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上 腺素、垂体后叶素的效果不佳。
深入思考
▪ 问题二：颅脑外伤患者发生顽固性低血压选择亚加蓝的原因？ ▪ 颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失
▪ 发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了 NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹 综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后 又给予了20mg。
深入思考
▪ 颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导 致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打 开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易 发生坍塌。
早期降压治疗在急性脑外伤治疗中的价值
长 足发 展 ． 给人 们 提 高便 利 的 同 时 ， 在 由此 导 致 的外 伤性 损 伤也 日益增 多 ． 脑外 伤就 是最 为 常见 的 代表 之 一 ， ５ 而 在 ０岁 以下 的人群 中 ． 脑外 伤 引起 的死 亡率 与致 残 率 比其 它 疾病 都 高， 在严 重 的 颅脑 外 伤 中 ， 亡率 接 近 ５ ％ｒ， 死 ０ ２ 严重 威 胁 着 人 ］ 们 的健康 。 急性 脑外 伤 常伴有 血 压升 高或 降低 ［ 若不 处 理好 ， 极 ３ １ ， 将
盛 延 良等 过 以 流体 液 压 冲 击猫 脑 的实 验 发 现 ． 受 通 猫 到 冲击 后 ， 接 以 瞬 间高 压作 用 形 成弥 漫 性 脑 损 伤 ， 且 在 直 而 ３ ０ｓ内心率 明显加 快 ， 脉压 受 击 后 １ 动 ５Ｓ开始 上 升 。 后逐 步
过动 物模 型发 现 ， 外伤 患者 神 经细 胞损 伤 是 由多 种 因素 导 脑 致 ， 中最 为重要 的是脑 灌注 ． 其 而脑 灌 注直 接受 血 压 的影 响 ．
因此 对 于血 压 的控 制在 脑 外伤 治 疗 中 是最 关 键 也 是 最 基 础
的治疗 处理 。
可 以看 出 ， 血压 控制 在 收缩 压 与基础 差 值 在 ０ １ｍｍＨｇ和舒 ～５ 张压 与基 础差 值在 ０ １ ｍ － ０ ｍＨｇ者病 灶 扩 张最小 ． Ｃ Ｇ Ｓ评分 最 高 ，提示 对 于 高 血 压急 性 脑 外伤 患者 的血 压 不 仅要 适 时 处 理， 而且 控制 范 围要 得 当 ， 才能 促进 脑 功能 的恢 复旧 。
重型颅脑外伤的急诊观察与护理
我院８ ７ 例 血液透析 期间发 生低血压 的患者在 血液透析 护理过程 中
加强护理 干预 ，及时识别低 血压 ，针对引起低血 压的原 因积极采取 纠
［ ３ ］ 许萍 ， 李 淑 红． 血 液 透析 中低 血压 的临 床分 析 和 护理 对 策 ［ Ｊ ］ ． 农 垦医 学， ２ ０ ０ ８ ， ３ １ （ ３ ） ： ２ ７ ４ — ２ ７ ６ ．
正措施 ，血压均得 到有效 的控制 ，未 造成一例 心律失常 、休克等严 重
后果 。
［ ４ ］ 李宝 来 ， 张宝 霞 ． 血 液透 析 中低血 压 的 原 因及 防 治 【 Ｊ ］ ． 中 国 民族 医药 杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， １ １ （ １ １ ） ： ３ １ － ３ ２ ． ［ ５ 】 吴芳 ， 李银 岚 ， 李彬 ． 终 末 期 肾病 患 者 血 液透 析 期 间低 血 压 的 原 因及对 策 ［ Ｊ ］ ． 宁夏 医学 院学 报， ２ ０ ０ ８ ， ３ ０ （ ６ ） ： ７ ４ ８ — ７ ４ ９ ．
率。现报道如 下。
重型颅 脑外伤 的患者 中，大约有一半 以上 会 出现颅 内压增高 的危 险。对于 昏迷 的患者尤其要 进行检测 ，在 手术后 的３ ｄ 以 内进行检 测非
常重 要。 １ ． ３ 护理 １ ． ３ ． １保 持患者的呼吸道通 畅
１资 料与 方 法 １ ． １一般资料 选 取 自２ ０ １ ０ 年６ 月 至２ ０ １ ２ 年６ 月在我 院进行 治疗 的 １ ０ ０ 例颅脑 外伤 的患者 ，其 中男６ ５ 例 ，女３ ５ 例 。其 中颅 内血肿的患 者３ ３ 例 ，脑 挫裂伤 的患者 １ ５ 例 ，颅底骨 折的患者 ２ ０ 例 ，脑 疝患者 １ １ 例 ，蛛 网膜 下腔 出血 的患者 １ ２ 例 ，复合脑 损伤的患者９ 例。 １ ． ２对 患者进行病情 观察 １ ． ２ ． １观察患者 的意识状态 患 者 的意识 状 态与 病情 的轻 重 有着 十分 密切 的关系 ，护 士 可 以 呼唤患 者 、给 与患者 一 些刺 激 以及患 者 的睁 眼情 况 、肢 体 的活动 情
术中顽固性低血压
化和离子通道变化
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术中顽固性低血压的诊断
• 动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg),或较 基础水平下降幅度超过40mmHg,
• 伴有低灌注状态（乳酸性酸中毒，少尿或 急性意识改变）或器官功能障碍
静脉麻醉
• 氯胺酮:直接抑制心肌，通过交感神经介导 引起血压升高、心率增快。对于重度休克 患者，用药后血压下降、心输出量减少。
• 依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩 力也不阻断交感反应，降低脑代谢和脑血 流，适宜低血容量和循环状态不稳定的休 克患者，颅脑损伤患者。一过性肾上腺皮 质功能抑制，可通过补充外源性激素治疗。
低血压 • 血管加压素治疗顽固性低血压 • 纳洛酮纠正顽固性低血压 • 顽固性低血压的液体复苏
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血管反应性恢复剂治疗顽固性低血压
• 术中顽固性低血压主要是由于小动脉平滑 肌（ASMCs）对内源性和外源性血管收缩 剂的反应性下降造成的。ASMCs的超级化 是引起血管反应性下降的重要原因。格列 本脲（优降糖）拮抗钾通道激活，来恢复 血管反应性，但目前处于实验阶段。
• 循环差，病情重的患者，可以在局部麻醉或神经阻滞 麻醉联合全麻下完成手术治疗，，这样可以减少全麻 药的用量，减轻麻醉药对机体功能的影响，保证休克 患者循环、呼吸功能稳定，保证患者安全，有利于术 后恢复。
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椎管内麻醉
• 在休克未纠正前禁止应用，尤其是蛛网膜 下腔阻滞。
• 诊断 • SBP<90mmHg，或较基础水平下降
40mmHg, • 组织器官处于低灌注状态 • 经输血、补液、升压药物等抗休克治疗以
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血压调节中枢基础生理知识
• 心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中 枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集 中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统 的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、 下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一 些部位。但其基本中枢位于延髓。
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血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？
有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹 的原因？比如脑干功能损伤导致的交感神经功能 缺失，严重酸中毒，严重低温导致的血管麻痹？
另外还应注意观察血压变化和心率心律变 化的关系，心率快血压低，心率慢血压低 等特征性的变化
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原因
关注询问外科问题，外科操作有无对血压 的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是 否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹 (交感神经功能丧失因素？) 排除了所有原因后，主刀医生说-----------在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的 低血压 ） 之前一直开的硬膜外血压清除，没说有脑 干和轴突的损伤
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①尽快排除测量误差 比如换能器故障，零点位置变动，可结合 外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼 末ＣＯ２的变化来对比。
②关注询问外科问题 外科操作有无对血压的影响，脑外患者血 肿解除前后对血压是否有较大影响？是否 有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因 素？)
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③有无急性缺氧问题？
入室后
泮托拉唑 托烷司琼 头部摇高20度
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准备诱导
BP最高时212/120
尼卡地平0.2mg
BP----170/90
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诱导
维库1mg 异丙酚100mg 司可林80mg
插管，7.5号加强管，顺利
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诱导后
• BP------- 140/80 mmHg • 心率----- 85 次/min • Spo2 ----- 98% • 手术开始，常规维持
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术前血常规和血凝
• PT 28.8S，APTT 103.3SI)推算的，正常值0.8到 1.2 ） 2.4 • K---低(无值) HB---没出报告
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处理措施
• 取血,补K. 快速补液 ，氢考 • 寻查低血压原因?-----作腹穿,没抽出液体.
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心血管中枢( Cardiovascular Center
• 控制心交感神经和交 感缩血管神经的紧张 性活动的神经元主要 集中分布在延髓头端 腹外侧部
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延髓心血管中枢
• 在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后， 动脉血压并无明显变化，但如果将横断水 平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降 低，当横断水平下移至延髓的上部时，血 压很快下降至40～50mmHg。由此说明延 髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该 中枢在相当大的程度上对血压、心输出量 及器官血流量分配等进行了调节
手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危 机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责 任问题隐瞒。
我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控 之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是 处理危机的最后法宝。
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Thank you!
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急诊脑外伤术中顽固 性低血压
Speaker ：蔡舒
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病史
• 男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后 做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟 行“血肿清除术”
• 入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色
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总结
• 血压调节中枢损伤造成的低血压 • 我们做麻醉的一定要和术者同步 • 由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并
熟悉外科手术过程的重要性
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• 围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注 意监测条件的配备和手术团队的协作。
监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评 估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心 静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测， 体温检测等。
申请术中B超,没见腹腔脏器损害
• 术中,有创血压,最低时未测出 心率最低20次左右---给肾上腺素2mg后恢 复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/035之间
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思考
• 这时病人发生了什么情况？有什么原因后 出现上述情况 ？
• 手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？
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分析
• 首先应该明确一点，术中突发的低血压等 危机事件肯定都有具体的原因，分析的时 候应该尽量用一元论的方法来思考，首先 从最常见的原因分析，从最能危急生命的 单一原因分析起。
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手术30分钟后
• 血压突然从130/80降到60/30.心率无变化 • 给予间羟胺0.2mg,无反应 • 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下
降快速补液.血压在40-60/20-30之间. • 给予肾上腺素0.2mg,间断推注 • 去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间. • 同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药
比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性 缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？ 如误推药物，吸入过大等
④按照容量->心功能->血管影响血压三要素依次分 析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注 意过敏导致的急性血管扩张，麻痹 心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩 力下降？心脏有无受压？