围术期低血压的危害及处理

围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵

主要内容

●围术期低血压的危害

●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？

●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？

●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用

现代麻醉学发展的轨迹与启发

●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。

➢“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。

➢“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。

➢上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。

➢近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。

外科病人术后死亡率

●美国国家数据库

●术后30天死亡率：1996年：1.68%

2006年：1.32%

●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000

●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%

Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82

麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。01

3

5

7

术后30天内的死亡率(%)

1.2

2.2

2.9

6.2

整体人群60~69岁70~79岁＞80岁

低血压与术后脑卒中发生的关系

●Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。

➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。

●Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%,40%,时间>10min,与术后脑卒中高度相关。

●因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。

Bijke JB et al. Anesthesiology.2012;116(3):658-64.

Mashour GA, et al. Anesthesiology. 2013 ;119(6):1340-6

多变量Cox 风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR ，16.116，P <0.0001)、累积深度催眠时间(BIS<45)(RR, 1.244/h,P =0.0121）和术中收缩压降低(RR, 1.036/min ，P =0.0125)Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10非心脏手术患者的麻醉管理与

术后一年死亡率之间的关系

低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关

●术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。

●美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时:

➢共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤

(2.3%),与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5,

6~10,11~20,>20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%,32%,51%,心肌损伤发生风险增高30%,47%, 79%,82%[2]。

➢随MAP<55mmHg的时间延长,30天死亡率升高,1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]

1.Anesth Analg 2005;100:4–10

2.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.

2010临床麻醉安全国际标准

●循环管理三要素

➢血压

➢心率/节律

➢组织灌注

Can J Anesth 2010;57:1027-34

围术期低血压的定义

●病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。

●动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上、时间>10min，便可定义为低血压。

●动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者定义为低血压。

术中低血压所致不良预后

脑卒中风险

心脏缺血及心梗风险

肾脏损伤风险

增加术后死亡率

低血压

组织器官低灌注

全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子Predictors of Hypotension After Induction

of General Anesthesia

Reich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A,

Bodian CA.

Anesth Analg 2005;101:622-8

方法

●对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查,探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。

●重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。

●低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP<60mmHg。