住院、急诊病历完成时间规定

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住院病历书写制度

住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，
不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。

如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。

二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。

首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。

三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。

体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。

专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。

四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。

记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。

检查结果应有记录和分析。

新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。

五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。

六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。

接收转
科的记录由接收科经治医生书写。

七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。

八、病历书写均用钢笔。

九、住院及出院病历按其顺序排列。

各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。

十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。

十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。

住院、急诊病历完成时间规定

住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。

2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。

7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

病历书写规范

5.患者入院不足24小时出院的应记录24小时入出院记录（此记录可代替住院病历及出院小结，但不包括首程及病程记录），病志上要有患者或家属签字。 6.患者入院24小时内死亡的要记录24小时入院死亡记录（此记录不能代替死亡讨论）。 7.首次病程应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。 8.辅助检查要有报告日期，其结果及临床意义在记录中要有分析讨论意见，及所采取的诊疗措施及医嘱更改理由。
第三章住院病历书写要求
1.首次病程记录应在入院后8小时内完成。住院病历应在24小时内完成。 2.既往史中应包括输血史、药物过敏史等。 3.三史中不得用“无参考价值、无特殊记载”等省略语。 4.确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是上级医师第一次查房的日期，确诊医师是查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录一致，找到依据。

交接班记录及转科记录
1.应在24小时内完成 24小时内完成。 2.急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急” 字，要求30分钟内到场。 3.紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。 4.会诊单由经治医师书写，主治医师审签。
病程记录中的其它要求
1.术前交代及病情危重患者抢救时应由参加手术的或参加抢救的最高医生交代病情。 2.术后记录应由手术者或第一助手书写，术后立即完成。 3.手术记录应由术者书写，或由第一助手书写，术者签字。
医嘱的书写
1.凡需做试验的医嘱应记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”试敏后由操作者等两人用红色“＋”、“—”号记录在 “（）”中，两人分别用蓝色笔签全名。 2.取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取消”字样。 3.整理医嘱原则上应另开一页，在原医嘱下方用红笔划一横线，红线下用蓝色墨水写“整理医嘱” 字样。 4.整理后的医嘱不以原医嘱时间为序，医嘱的起始时间仍为原医嘱时间。 5.每一组液体要单独分开，加入其它药时要注明加入何种液体中。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标

病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求：应当由术者在术后24小时内书写。（十九）术后应当连续三天查房记录病程。（二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。

病历书写制度

病历书写制度(一)病历应按规定格式书写，如实反映病情和检查、治疗情况，力求准确完整；文词简练，通顺易懂，医学术语准确，楷书签署全名，按规定次序排列整齐。

(二)门诊病历由病人或家属填写一般项目(本人不能书写的由挂号室工作人员代为填写)，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

(三)住院病历的书写要求。

1、新入院的伤病员，应在24小时内完成“入院记录”；大批伤病员入院时，由科主任酌情确定完成时间，急诊、重危伤病员应当及时书写“首次病程记录”，并按时完成“入院记录”。

2、“入院记录”包括：一般项目，主诉，现病史，与疾病有关的过去史、个人史、家族史，体格检查，化验检查，特殊检查，专科情况，病情分析，初步诊断或诊断，签署全名。

未确诊者待确诊后再补记最后诊断，并签署全名和注明日期。

凡有药物过敏史的伤病员，应在个人史中用红笔在过敏药物的名称下划红线或用红笔注明。

3、实习医师应当书写“入院病历“。

新毕业住院医师须先写“入院病历”，经科主任批准后，可写“入院记录”。

上级医师应及时审修、补充，并签署全名。

4、“病程记录”包括：病情变化，检查所见，病情分析，鉴别诊断，治疗过程和效果，下一步诊疗计划，上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。

凡施行首次开展的新技术、新疗法和特殊处置时，应当记明施行的方法和时间，疗程结束后应写小结。

“首次病程记录”应在伤病员入院后2小时内完成，主要内容为简要病史，体检所见，有诊疗价值的检验和特殊检查结果，诊断及鉴别诊断依据，诊疗计划等。

以后对一般伤病员2～3日写1次，慢性伤病员5～7日写1次，每月写阶段小结。

重危、大手术后伤病员的病情应当及时记录，每日至少1次。

5、手术伤病员的术前讨论(小结)、手术记录、麻醉记录、术后记录等，均应详细记录。

6、“科间会诊记录”由会诊医师在病程记录页内书写会诊意见，并签名。

院内或邀请院外医师参加的“集体会诊记录”，由经治医师或上级医师指定的医师负责记录，另页书写，并经上级医师审签。

大病历书写范文模板

大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。

以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。

其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。

只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。

阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

有关病历书写的几个问题.

有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。

一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。

24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

2.首次病程录：入院后8小时内完成。

3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。

4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。

5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。

6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。

7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。

8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。

9.手术记录于术后24小时内完成。

10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。

11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。

12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

急、危重患者需即时完成。

13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。

15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。

17.上级医师签字：48小时。

凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。

二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。

2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。

3.疑难病例。

4.死亡病例。

5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。

（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。

病历书写的一般要求

病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。

病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。

5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。

7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。

9、日常病程记录的时限要求。

（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。

10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。

12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。

13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。

14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。

15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。

17、手术记录应当在术后24小时内完成。

18、记录应当在患者后24小时内完成。

19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

病历书写的时限要求

兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。

病历归档率时间标准

病历归档率时间标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历归档率是医疗机构管理中常用的一个指标，是评价医疗机构信息管理工作质量的重要标准之一。

病历归档率指的是病历在规定时间内及时归档的比例，反映了医疗机构信息管理工作的及时性和准确性。

对于医疗机构来说，保持较高的病历归档率是非常重要的，它不仅能够有效地保障患者信息的安全和保密，还能够提高医疗服务的质量和效率。

病历归档率时间标准是指规定了医疗机构在接收到病历之后需要多长时间内完成归档工作的标准。

这个时间标准一般由医疗机构信息管理部门制定，并且根据医院的实际情况和需求进行调整。

通常情况下，病历归档率时间标准会根据病历的种类和用途进行划分，对于急诊病历和重要的手术病历，归档时间一般会比较短，而对于一般门急诊病历，则可以适当延长。

病历归档率时间标准的制定对于医疗机构来说意义重大。

首先，它能够规范医疗机构信息管理工作的流程，避免因为病历归档不及时造成信息丢失或混乱的情况发生。

其次，病历归档率时间标准可以提高医疗服务的效率，让医护人员能够更好地查阅和利用病历信息，提高诊疗的质量和准确性。

同时，遵守病历归档率时间标准也有助于医疗机构维护自身的良好声誉，提高患者的信任度和满意度。

那么，医疗机构应该如何制定和执行病历归档率时间标准呢？首先，要根据医院的实际情况和需求制定科学合理的病历归档率时间标准，确保所有的病历都能在规定时间内归档完成。

其次，要建立健全的信息管理流程和制度，确保每一个环节都得到有效监督和落实，避免病历在归档过程中出现遗漏或错误。

另外，要加强对医护人员的培训和教育，提高其对病历归档工作的重视和责任感，确保每一份病历都能够及时而准确地完成归档工作。

最后，医疗机构在执行病历归档率时间标准的过程中，还应该不断进行监督和评估，及时发现和解决存在的问题和难题，保证病历归档率的稳定和提高。

只有这样，医疗机构才能在信息管理工作中取得更好的成绩，提高患者的就诊体验和医疗服务的质量，为人民群众提供更加便捷和优质的医疗服务。

住院病历书写要求1

住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。

（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。

（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。

医院病历管理制度

医院病历管理制度医院病历管理制度1一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。

门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行油泵复印,并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

医院病历管理制度

医院病历管理制度病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

一、我院病历实行电子病历管理，对有执业资质的医护人员授予电子病历系统个人账户（医师站／护士站账户），取得账户的医护人员方可进行电子病历书写。

二、病历管理严格落实《医疗机构病历管理规定(2013年版）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》等国家规范。

三、医务科、护理部、质控办制定病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

四、我院对门诊、急诊、住院患者建立电子病历，门诊号、住院号是患者在我院就诊过程中唯一的电子病历标识。

五、电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应客观、真实、准确、及时、完整、规范，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

电子病历书写须应用医学术语，不得使用俗语，应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

六、我院医务人员采用身份标识（医生站账号）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，及时打印病历，应用蓝黑、黑色签字笔签字确认。

进修、实习医务人员、我院试用期医务人员书写的电子病历，应当经过我院带教老师审阅、修改并予以确认后，打印签字后方可生效。

七、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

八、电子病历书写的格式、内容和时限。

（一）门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，医院保管。

2、初诊病历书写要求：（1）认真逐项书写首次病历，不可漏项；（2）有就诊日期；（3）有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置。

病历书写规范

病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。

病历书写时限性管理通知最终版

关于住院电子病历书写时限管理的通知各临床科室：为了加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗质量和医疗安全，经研究决定，住院电子病历书写实行时限管理，具体通知如下：一、各医务人员按照湖北省病历质控中心《医疗机构病历书写规范（2016版）》中相关病历书写的时限要求及时、规范地书写病历，未按照时限要求进行书写病历的系统将自动锁定。

二、新入院患者连续 3 天记录、术后患者连续三天记录及日常病程记录未在规定时限内完成者，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。

三、入院记录、首次病程记录、手术记录、术前讨论/术前小结、出院记录、死亡病例讨论记录未在规定时间内完成视为丙级病历。

四、出院患者电子病历在7天内提交并7日内纸质归档，超过规定系统自动锁定,并按照病历归档的相关规定进行处罚。

五、正常上班时间需要解锁病历者，病历书写人需到医务科申请同意并做好登记，通知信息科解锁后才能继续书写；节假日及下班后电话医务科长申请解锁，医务科长同意后通知信息科进行解锁，正常工作日再行书面登记。

六、因未及时书写病历申请病历解锁的一个月累计3次解锁者将扣绩效200元（计算周期为上月26日-次月25日），若解锁病历为丙级病历者按照相关规定扣500元/份，乙级病历者扣200元/份，由科室扣罚到个人；七、病历书写不及时申请解锁累计次数，将纳入个人、科室、科室主任不良记分管理，将与个人晋升晋级或职级、科室月度考核得分、科主任津贴系数相关，具体另文规定。

八、若因医生未按照病历书写时限规定书写病历，造成医疗纠纷引起赔偿的，按照医院相关制度从重处理。

九、此通知从2020年8月1日开始试行，8月25日正式施行。

附：病历书写时限要求医务科2020年7月23日附：。

病历书写制度

病历书写制度一、本制度所指病历包括门（急）诊病历和住院病历。

二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》等规定结合我院实际书写病历。

三、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（四）我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。

（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（七）已完成打印签字的病历不得修改。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（九）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

1．实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。

2．手术记录由术者书写签名。

特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。

3．知情同意书由我院执业医务人员负责签署。

医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。

患方据患者具体情况由相应人员签字。

四、门（急）诊病历书写的内容及完成时间（一）门（急）诊病历书写的内容包括门（急）诊病历病历记录（包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名）等。

（二）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（三）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

病历完成时间规定

病历完成时间规定病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。

因此，病历的完成时间有着严格的规定，这对于保证医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

首先，我们来了解一下住院病历的完成时间要求。

一般来说，住院病历应当在患者出院后 24 小时内完成。

这其中包括了住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等多个部分。

入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，它详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，为后续的诊断和治疗提供了重要的基础。

病程记录是住院病历的核心部分，它反映了患者住院期间病情的变化和治疗的过程。

主治医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成，内容包括对病情的分析、诊断的进一步明确、治疗方案的调整等。

日常病程记录则要求对患者的病情变化、治疗措施、检查结果等进行及时、准确的记录，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次；病重患者至少 2 天记录 1 次病程记录；病情稳定的患者，至少 3 天记录 1 次病程记录。

手术记录应当在术后 24 小时内完成，由手术者书写。

它详细记录了手术的名称、手术的经过、术中发现的情况、处理的方法、术后的注意事项等内容。

出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成，包括患者的出院情况、出院医嘱等。

接下来，我们看看门诊病历的完成时间规定。

门诊病历应当在患者就诊时及时完成。

医生在接诊患者时，应当当场记录患者的主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等内容。

对于需要复诊的患者，复诊记录也应当在复诊时及时完成。

急诊病历的完成时间要求更为紧迫。

急诊病历应当在患者就诊时即时完成，记录患者的就诊时间、病情的危急程度、采取的急救措施等。

因为急诊患者的病情往往危急，及时完成病历可以为后续的治疗提供准确的依据，也有助于在可能出现的医疗纠纷中明确责任。

病历书写规范与管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。

4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。

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住院、急诊病历完成时间规定
1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。