内科护理学病例分析[1] 2
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Biblioteka Baidu
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病
人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ • 3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为
什么？
• 4、本病例临床分期属哪期？ • 5、目前的治疗原则是什么？ • 6、本病人是否需给氧？为什么？若需给
氧，应如何给？ • 7、如何指导病人防止疾病复发？
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做 出解释。
• 2、依据你所学的知识及上述特点，你 认为本病人主要患何疾病？有何依据？
• 3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经 官能症或肋间神经痛？为什么？
• 4、写出本病人的治疗要点及护理。
Case3:患者男，43岁。2天前食少量海鲜后出现 发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血， 不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、 苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊 就诊，化验血常规WBCl3.2×109／L，N 0.88， L0.12；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下WBC l～ 3／HP，RBC 0～1／HP；便培养未见致病菌生长。 以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大 量补液(24小时补液3000m1)。
PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， 五官正常，口腔右颊部可见2枚出血 点，心率106次／分，律齐，心尖部 SMⅡ，两肺(一)，腹乎软，肝肋下未 触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢 皮肤见散在紫癜及瘀斑。
实验室及辅助检查：红细胞 2.6×1012/L，血红蛋白80g／L，白细 胞5.2×109/L，血小板22×109/L，网 织红细胞0.03，MCV78f l， MCH26pg，MCHC290g/L。小便检 查蛋白(+)，白细胞0～3／HP，红细 胞10～20／HP，粪隐血试验阳性，肝 肾功能正常。
Case2: 患者，男性，50岁，驾驶员。因活动 后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出 现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓 解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷， 发作频繁，每天3～4次，每次发作持续8—10分 钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸 闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血 压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每日1 包。
•辅助检查：血常规(一)，尿常规(一)，血胆固醇 6.8mmol／L，甘油三酯3.2mmol／L，HDL-C 1.09mmol ／L，LDL-C 5.10mmol／L，Apo-A0.93g／L，Apo-B 1.38g儿，血糖6.1 mol／L。ECG示窦性心律，Vl～Vs 导联ST段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。
•体格检查：T37℃，P100次／分，R20次／分， BP165／112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒 张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次／ 分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级)，吹风样，向左腋 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。
内科护理学病例分析[1] 2
• 体检：T38.1℃，P120次／分，BPl4／8kPa。 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120 次／分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级 收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压 痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷 性浮肿。无杵状指(趾)。
PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场 所模糊。脉搏细数110次／分，血压75／ 50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘 蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率110 次／分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动 性浊音阳性。肠鸣音12次／分，不亢进。可见 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。
因急于止泻，未通过医生，家属给患者服用某强 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现 腹胀、烦躁，恶心加重，频繁呕吐。4小时前出现 头晕、黑朦、乏力、出汗、心悸。2小时前突然大 呕血。既往史：3年前诊断为酒精性肝硬化，在医 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前 做食管X线检查，显示食管中、下端呈虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。
• 血常规:血红蛋白156g／L，红细胞4.8×1012／L， 白细胞14.0×1012／L，中性粒细胞0.86，淋巴细 胞0.14。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmol／L， C1-100mmol／L。胸部X线片，两肺透亮度增高， 纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干 横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG： 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120。。动 脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 42mmHg(吸空气)。
8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应 如何管理？ 10、如何做好该患者的饮食护理？
Case4：患者，女性，20岁，半 年来下肢反复出现瘀斑，因无任 何不适未加注意，近1个月常有 刷牙时出血，1周来下肢出现较 多紫癜伴月经量增多，经期延长 而来院就诊。近2年月经量较前 增多。
1、该患者的病史有何特点?
2、上消化道大出血有哪些常见原因，该患者 上消化道出血的原因可能是什么?
3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱 因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑 病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？
4、 如何评估上消化道出血量？该患者的出血 量大概为多少？ • 5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你 应采取哪些护理措施？ • 6、该患者的病情监测要点有哪些？ • 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施?
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病
人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ • 3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为
什么？
• 4、本病例临床分期属哪期？ • 5、目前的治疗原则是什么？ • 6、本病人是否需给氧？为什么？若需给
氧，应如何给？ • 7、如何指导病人防止疾病复发？
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做 出解释。
• 2、依据你所学的知识及上述特点，你 认为本病人主要患何疾病？有何依据？
• 3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经 官能症或肋间神经痛？为什么？
• 4、写出本病人的治疗要点及护理。
Case3:患者男，43岁。2天前食少量海鲜后出现 发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血， 不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、 苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊 就诊，化验血常规WBCl3.2×109／L，N 0.88， L0.12；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下WBC l～ 3／HP，RBC 0～1／HP；便培养未见致病菌生长。 以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大 量补液(24小时补液3000m1)。
PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， 五官正常，口腔右颊部可见2枚出血 点，心率106次／分，律齐，心尖部 SMⅡ，两肺(一)，腹乎软，肝肋下未 触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢 皮肤见散在紫癜及瘀斑。
实验室及辅助检查：红细胞 2.6×1012/L，血红蛋白80g／L，白细 胞5.2×109/L，血小板22×109/L，网 织红细胞0.03，MCV78f l， MCH26pg，MCHC290g/L。小便检 查蛋白(+)，白细胞0～3／HP，红细 胞10～20／HP，粪隐血试验阳性，肝 肾功能正常。
Case2: 患者，男性，50岁，驾驶员。因活动 后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出 现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓 解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷， 发作频繁，每天3～4次，每次发作持续8—10分 钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸 闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血 压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每日1 包。
•辅助检查：血常规(一)，尿常规(一)，血胆固醇 6.8mmol／L，甘油三酯3.2mmol／L，HDL-C 1.09mmol ／L，LDL-C 5.10mmol／L，Apo-A0.93g／L，Apo-B 1.38g儿，血糖6.1 mol／L。ECG示窦性心律，Vl～Vs 导联ST段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。
•体格检查：T37℃，P100次／分，R20次／分， BP165／112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒 张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次／ 分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级)，吹风样，向左腋 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。
内科护理学病例分析[1] 2
• 体检：T38.1℃，P120次／分，BPl4／8kPa。 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120 次／分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级 收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压 痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷 性浮肿。无杵状指(趾)。
PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场 所模糊。脉搏细数110次／分，血压75／ 50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘 蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率110 次／分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动 性浊音阳性。肠鸣音12次／分，不亢进。可见 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。
因急于止泻，未通过医生，家属给患者服用某强 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现 腹胀、烦躁，恶心加重，频繁呕吐。4小时前出现 头晕、黑朦、乏力、出汗、心悸。2小时前突然大 呕血。既往史：3年前诊断为酒精性肝硬化，在医 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前 做食管X线检查，显示食管中、下端呈虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。
• 血常规:血红蛋白156g／L，红细胞4.8×1012／L， 白细胞14.0×1012／L，中性粒细胞0.86，淋巴细 胞0.14。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmol／L， C1-100mmol／L。胸部X线片，两肺透亮度增高， 纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干 横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG： 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120。。动 脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 42mmHg(吸空气)。
8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应 如何管理？ 10、如何做好该患者的饮食护理？
Case4：患者，女性，20岁，半 年来下肢反复出现瘀斑，因无任 何不适未加注意，近1个月常有 刷牙时出血，1周来下肢出现较 多紫癜伴月经量增多，经期延长 而来院就诊。近2年月经量较前 增多。
1、该患者的病史有何特点?
2、上消化道大出血有哪些常见原因，该患者 上消化道出血的原因可能是什么?
3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱 因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑 病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？
4、 如何评估上消化道出血量？该患者的出血 量大概为多少？ • 5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你 应采取哪些护理措施？ • 6、该患者的病情监测要点有哪些？ • 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施?