重症超声在重症患者循环管理中的作用

当气胸、低 血 容 量、肺 栓 塞、心 包 压 塞 这 ４ 个 主 要、高发生率的可逆 心 跳 骤 停 原 因 均 被 排 除 后，在 胸 外心脏按压 的 间 隙 在 剑 突 下 窗 口 （无 需 中 止 心 脏 按 压），或者确定存在 合 适 的 检 查 窗 口 后 在 胸 骨 旁 窗 口 （需要移开胸外心脏 按 压 的 手）扫 描 心 脏 可 得 到 心 室 颤动、房 室 阻 滞 及 再 次 心 搏 停 止 的 提 示。ＳＥＳＡＭＥ 方案优点在于仅使用一个便携式超声探头即可完成 对心跳骤停患者心 脏、肺 脏、静 脉、腹 部 的 快 速 检 查， 启动非常 快 速。 所 以 当 患 者 出 现 心 跳 骤 停 时，建 议
重症患者 的 治 疗 特 色 首 先 体 现 在 病 情 急，需 要 快速明确病因，找到 治 疗 方 向；其 次 就 应 该 重 点 关 注 在明确病因 后 如 何 兼 顾 整 体 与 局 部，器 官 与 器 官 间
的平衡治 疗，实 现 精 细 化 管 理 治 疗 策 略。 重 症 超 声 在循环精细 化 管 理 上 也 有 着 非 常 重 要 作 用，主 要 体 现在精细的血流动力学评估和器官灌注评估环节。 ２．１ 重症 超 声 导 向 的 精 细 血 流 动 力 学 信 息 评 估 当患者快速扩容后，心 输 出 量 无 明 显 增 长，那 么 问 题 的根本环 节 在 哪 里？ 是 右 心 功 能 不 全，还 是 肺 动 脉 压力增 高，亦 或 是 左 心 舒 张 和 （或 ）收 缩 功 能 不 全？ 期间每一个 环 节 都 可 能 导 致 相 同 的 结 果 表 现，但 针 对异常环节的不同，治 疗 方 案 可 能 完 全 不 同，因 此 全 面评估，明 确 具 体 环 节 位 点 非 常 重 要。 下 面 就 以 肺 动脉压力和左心室充盈压力评估两个最常被重症医 生忽视的环节为例说明重症超声在精细血流动力学 评估中的作用。
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｐｌａｙｓ ａ ｋｅｙ ｒｏｌｅ ａｎｄ ｉｓ ｏｆ ｇｒｅａｔ ｖａｌｕｅ ｉｎ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ＩＣＵ．Ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｃａｎ ｒａｐｉｄｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄ ｃｏｎｄｕｃｔ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ，ｄｙｎａｍｉｃ ａｎｄ ｒｅｆｉｎｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ ａｓｓｅｓｓ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ．
关 键 词 ：超 声 检 查 ；休 克 ；血 液 灌 注 中 图 分 类 号 ：Ｒ５４１ 文 献 标 志 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００４－５８３Ｘ（２０１７）０５－０３８４－０４ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－５８３Ｘ．２０１７．０５．００２
Ｃｒｉｔｉｃａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ
肺动脉收缩压力是重症患者循环血流评估的重 要环节。肺动 脉 收 缩 压 增 高 ＞３０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ ＝０．１３３ｋＰａ）提示存 在 肺 高 压。 肺 高 压 的 超 声 表 现 包 括 右 心 房 和 （或 ）右 心 室 增 大 、左 心 室 受 压 呈 “Ｄ”字 形（偏心指数 ＞１）、肺 动 脉 增 宽 （肺 动 脉 主 干 直 径 ≥ ２８ ｍｍ）、三尖瓣大量 反 流，肺 动 脉 瓣 反 流、肺 动 脉 收 缩压力测量增 高 （图 １）。 在 没 有 右 心 室 流 出 道 梗 阻 和肺动脉狭 窄 情 况 下，通 过 三 尖 瓣 反 流 压 力 和 右 心 房压可定量评估肺动脉收缩压诊断肺高压。以往的 循环管理策略常常认为肺高压患者需要大量补充液 体维持心脏灌注。而实际上液体治疗的决策需要结 合肺动脉收缩压力的高低以及其对左心功能的影响 而制定。当 肺 动 脉 收 缩 压 力 明 显 增 高，收 缩 和 舒 张 期左心室均 明 显 受 压 时，盲 目 的 补 液 治 疗 可 能 带 来 致命性后 果。 同 时 根 据 肺 动 脉 收 缩 压 力 测 定、左 心 舒张功能评价、肺部 超 声、血 管 超 声 以 及 临 床 病 史 和 资料等还可 以 帮 助 我 们 区 别 肺 高 压 的 病 因，如 各 种 类型的肺动脉高压［动 脉 性 肺 动 脉 高 压、缺 氧 和（或） 肺部疾病引 起 的 肺 动 脉 高 压、慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉高压、多种 机 制 和 （或）不 明 机 制 引 起 的 肺 动 脉 高 压］和肺静脉高压（常 见 如 左 心 疾 病 所 致 肺 高 压），从 而制定出病因导向的治疗策略。
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·专题·
《临床荟萃》 ２０１７年 ５月５日 第３２卷 第５期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｆｏｃｕｓ，Ｍａｙ ５，２０１７，Ｖｏｌ ３２，Ｎｏ．５
重症超声在重（中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 ４１０００８）
摘 要：重症超声在重症患者循环管理中有着重要的价值和作用，可以对心脏骤停、急性循 环 衰 竭 患 者 进 行 快 速 病因诊断，对重症患者进行重症超声导向的连续、动态循环精细化管理，对全身多个器官的灌注情况进行评估，是重 症 医生管理重症患者的有力武器。
Ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ ｃａｎ ｍａｋｅ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｓ ａｐｏｗｅｒｆｕｌ ｔｏｏｌ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；ｓｈｏｃｋ；ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ
张丽娜，女，医学博士，硕士研究 生 导 师，中南 大 学 湘 雅 医 院 重 症 医 学 科 副 主 任，中华医 学 会 重 症 医 学 分 会 青 年 委 员 ， 中国 重 症 超 声 研 究 组 （ＣＣＵＳＧ）核 心 成 员。主要研究方向脓毒症的临床与基础 研 究 ，重 症 超 声 与 血 流 动 力 学 治 疗 。
《临床荟萃》 ２０１７年 ５月５日 第３２卷 第５期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｆｏｃｕｓ，Ｍａｙ ５，２０１７，Ｖｏｌ ３２，Ｎｏ．５
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在不影响胸外心脏按压情况下操作者快速启动并执 行心脏骤停超声诊 断 方 案，以 期 迅 速 接 近 病 情 本 质， 指导进一步诊疗措施。 １．２ 快速鉴 定 休 克 的 类 型 休 克 是 除 心 脏 骤 停 以 外ＩＣＵ 中的另一种重要的急性循环功能衰竭。 休克 治疗中最关 键 的 就 是 明 确 休 克 类 型，重 症 超 声 是 目 前国际公 认 的 首 选 评 估 方 法。 为 此，近 些 年 在 休 克 评估 中 涌 现 出 目 标 导 向 经 胸 心 脏 超 声 评 估 （ＦＡＴＥ）［４］，ＳＩＭＰＬＥ［５］，重 症 急 会 诊 超 声 流 程 （ＣＣＵＥ）［６］，重症超声导向的 六 步 法 休 克 评 估 等 ［７］ 很 多实用流 程。 以 六 步 法 休 克 评 估 流 程 为 例，其 按 照 血液 流 体 动 力 学 的 规 律，沿 着 下 腔 静 脉、右 心 功 能、 左心收缩功能和舒 张 功 能、动 脉 张 力、组 织 灌 注 而 进 行，可以全面了解休 克 患 者 流 量 状 态、前 负 荷 及 容 量 反应 性，心 脏 功 能，外 周 血 管 阻 力，组 织 灌 注 等 血 流 动 力 学 信 息 ，精 准 指 导 临 床 治 疗 。 １．３ 帮助制 定 急 性 循 环 衰 竭 的 治 疗 决 策 在 重 症 患者急性循 环 衰 竭 的 治 疗 中，超 声 更 为 重 要 的 价 值 是在评估病因的同 时，直 接 进 行 了 治 疗 决 策 的 制 定， 其远远超过评估的本身意义。例如当左室流出道梗 阻导致的突 发 循 环 功 能 障 碍 时，通 过 常 规 的 血 流 动 力学监测技 术 无 法 直 接 体 现 其 病 理 生 理 改 变，而 不 恰当的治疗（如加用 血 管 活 性 药 物）常 常 导 致 休 克 进 一步加重，甚至死 亡。 重 症 超 声 是 可 视 化 的 听 诊 器， 在胸骨旁左心室长轴平面或心尖五腔心平面可直接 观察到左室 流 出 道 情 况，快 速 诊 断 出 流 出 道 梗 阻 导 致的突发循 环 障 碍，针 对 性 治 疗 后 可 快 速 改 善 患 者 血流动力学状态。而当无基础病史患者突发严重循 环功能障碍，超声心 动 图 提 示 右 心 系 统 明 显 扩 大，急 性肺动脉高 压 并 下 肢 血 管 深 静 脉 血 栓 时，可 临 床 拟 诊急性肺动脉栓塞，启 动 溶 栓 治 疗，为 挽 救 患 者 生 命 提供时间窗。当明确心包压塞或者严重心功能不全 诊断的同时，即 可 启 动 超 声 引 导 心 包 穿 刺 解 除 心 包 压塞等 病 因 治 疗 或 超 声 引 导 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 （ＩＡＢＰ）放置 或 体 外 心 肺 支 持 装 置 （ＥＣＭＯ 等）行 心 脏功能支持治疗。在严重创伤导致的失血性休克患 者还可 通 过 超 声 引 导 复 苏 性 主 动 脉 内 阻 断 球 囊 （ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｖｅ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｂａｌｌｏｏｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｏｒｔａ，ＲＥＢＯＡ）置 入 治 疗 非 压 缩 性 躯 干 出 血 （ｎｏｎｃｏｍｐｒｅｓｓｉｂｌｅ ｔｏｒｓｏ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＮＣＴＨ）患 者 ， 为行进一步处理赢得宝贵时间等 。 ［８］ ２ 重 症 超 声 导 向 的 循 环 精 细 化 管 理
Ｊｉａｎｇ Ｓｏｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｌｉｎａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ ４１０００８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈａｎｇ Ｌｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｚｌｎ７０９５＠１６３．ｃｏｍ