三甲医院评审关于检验科细则

部颁标

准评审细则及

检查要点

分

值

扣分标准实得

分

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。1.医疗机构应当

加强临床实验室

建设和管理，规

范临床实验室执

业行为，保证临

床实验室按照安

全、准确、及

时、有效、经

济、便民和保护

患者隐私的原则

开展临床检验工

作。

2.有临床实验室

生物安全程序和

制度、并得到有

效执行，能保证

人员（工作人

员、患者及来访

人员）的生物安

全，能保证标本

不脱离生物安全

控制。

3.临床实验室应

合并成一个团

队，实现资源共

享，实现质量和

安全的统一管

理。

4

1.院领导应主持研讨

临床实验室建设和管

理，对临床实验室进

行质量和安全检查。

未做到扣1分（每年

至少1次，以记录为

准）。

2.临床检验服务有不

符合国家法律、法规

及卫生行政部门规章

和标准要求的（包括

人员资质等）每缺陷

扣0.2分（本专业检

查范围内不重复

扣。）

3.临床实验室未提供

临床检验结果的解释

和咨询服务、参与临

床查房或病例讨论、

联系临床和征求临床

意见的扣0.5分（查

规定和记录）。

4.实验室生物安全防

护软硬件条件（不包

括布局和流程）和执

行存在缺陷的每缺陷

扣0.2分（查生物安

全警示标识设置是否

适当、按《广西壮族

自治区医疗机构临床

实验室考核评价标

准》检查生物安全程序和制度、设备、用品、菌毒株管理、应急措施）。

5.临床实验室未有效合并，集中管理的扣1分（分院、门急诊的检验室可不与中心实验室在一处，但应集中管理人员培训、检验质量和生物安全）。

（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。1.实验室面积大

于1000平方米，

布局应符合生物

安全要

求，明确划分工

作区、生活区，

污染区、清洁

区。

2.实验室流程应

合理，符合医院

感染控制和生物

安全要求。

3

1.实验室面积每少

10%扣0.5分。

2.布局不合理,分区不

清或不符合生物安全

要求扣0.5分。

3.实验室人流、物

流、标本流、污物通

道设置不能避免交叉

污染扣0.5分。

4.实验区未按生物安

全要求实施人员进出

限制管理扣0.5分。

（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。1.按卫生部规定

项目方法开展临

床检验工作，不

得开展卫生部规

定的淘汰项目和

检验方法；

2.应配备至少以

下仪器：血细胞

计数仪、血气分

析仪、全自动生

化分析仪、尿沉

渣分析仪、微生

物鉴定和药敏分

析仪、自动凝血

分析仪；酶标

仪、特定蛋白分

析仪、化学发光

分析仪、自动血

培养仪、流式细

胞分析仪，PCR

扩增仪等

3.特殊实验室(如

3

1.开展的检验项目和

方法超出卫生部<医

疗机构临床检验项目

目录>的扣0.5分。

2.新项目须经方法学

性能验证和临床价值

评估，有省级以上卫

生行政部门和物价局

书面批文方可收

费)，未做到扣0.5

分。

3.使用卫生部已淘汰

检验项目和检验方法

的扣1分（随机抽取

10份病历检查）。

4.每缺一项检验仪器

扣0.2分。

5.特殊实验室不符合

国家管理规定即开展

业务扣0.5分（抽查

病历和现场检查结

合）。

分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室) 应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实

施“危急值报

告”制度。1.能为临床提供

属于收费范围的

全部检验项目。

2.医院和检验部

门应对检验项目

和方法进行定期

审核和研讨，内

容包括：合法

性、检验项目及

报告时间是否能

满足临床各科室

的诊疗需求，急

诊和危急值报告

项目设置是否合

理。

3

1.开展检验项目每少

5%扣0.5分（对照物

价收费目录）。

2.每年至少组织1次

对检验项目和方法的

审核和研讨，未做到

扣0.5分（查记

录）。3. 未提供24小

时急诊检验服务扣

0.5分。

3.能提供24小时

急诊检验服务。

4.微生物检验应

对院内感染控制

和合理用药有充

分支持。

5.制定并实施“危

急值报告”制

度。危急值应与

临床共同商讨制

定，须包括重要

的定性和定量检

验项目。

4．微生物检验不能

支持院内感染控制和

合理用药的扣0.3

分；

5.未按规定制订和执

行“危急值报告”制度

扣0.5分，检验人员

不能有效识别和确认

危急值并及时告知相

关医护人员扣0.5

分。

（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格1、制定检验全

面质量管理与改

进制度；

2、开展室内质

控，有完整的质

量保证管理各项

记录；

3、按规定参加

省临床检验中心

组织的室间质

评，并符合要

求；

1.质量管理团队由科

主任领导，各成员职

责明确，履职到位。

做不到扣0.5分。

2.文件体系应完整,含

量化质量指标、识别

质量管理和检验服务

缺陷的程序与方法，

并及时进行有针对性

的改进。做不到每要

点扣0.3分。

3.技术人员须有上