难免压疮及压疮申报表定稿版
难免压疮申报表
难免压疮申报表难免压疮申报表姓名：年龄：性别：住院号：床号：科别：入院日期：评估时间：诊断：1．压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者，Braden评分≤12分。
请在相应条目前打钩）□医嘱严格限制翻身□被动体位□骨盆骨折□生命体征不稳定□依从性差□昏迷□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫/截瘫/四肢瘫□代谢紊乱□营养缺乏□极度消瘦□高龄或≥70岁□高度水肿□大小便失禁□感觉障碍□木僵患者□手术时间＞4小时2．压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分参数感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度限制不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123得分3．难免压疮申报□是可能发生的主要部位：□否4．目前科室压疮预防及治疗措施：□使用预防压疮的用具：□海绵垫□软枕□气垫床□减压贴□R型枕。
□其他：□鼓励患者适当活动，协助变换体位，侧卧时＜30°，采取抬举方式。
□保持患者被褥、衣裤清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑、舒适。
□每天定时检查受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁、感燥，及时清洗。
□创面处理（溶液及敷料的选择）：□改善机体营养状况。
□使用纸尿片或纸尿裤。
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□予患者及家属进行压疮预防的健康教育。
□严格执行交接班制度，必要时每天作好评估及护理记录评估护士签名：护士长签名：报告日期：护理部/压疮造口小组查看及审批意见：审批者签名：审批时间：科护士长追踪评价：科护士长签名：时间：压疮造口小组随访意见：签名：时间：压疮转归：□高危预警解除□未发生□发生压疮□否□是：发生日期：出院/转科日期：转至科室：签名：时间：。
医院难免性压力性损伤申报表
医院难免性压疮申报表
申报日期：申报人：护士长：
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号:
诊断：
Braden评分血清白蛋白
1、符合以下难免性压疮的必备条件：
①、重要脏器功能衰竭，生命体征不稳定，病情需要严格限制翻身：（脑疝、颅高压、昏迷、颅脑手术后、休克、心力衰竭、呼吸衰碣）
②、Braden评分：W9分
2、存在以下难免性压疮的可选条件：（至少符合2项）
①、血红蛋白V80g∕1或血清白蛋白V30g∕1
②、骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）
③、极度消瘦
④、严重水肿
⑤、恶液质
⑥、躁动不安、摩擦力大
⑦、大小便失禁
⑧、其他：
3、已采取的预防措施：
4、科护士长审核意见:
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
5、护理部审核意见：
6、
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
6、转归情况：发生压疮（是、否），如发生压疮请填写压疮发生报告表。
压疮上报表新精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版压疮上报表新(总1页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--压疮上报登记表科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮来源：院内新发压疮□（难免□非难免□）带入：院内带入□（科室：）院外带入□压疮评估其他部位：面积及分期：1、5、2、 6、3、 7、4、 8、压疮发生/发现时间：分级说明1可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）但皮肤完整。
2 Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
3 Ⅱ期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4 Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5 Ⅳ全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮措施1、床头挂压疮警示标识 2、保持床单、衣物及皮肤清洁、干燥 3、给予减压用具：气垫床□其它： 4、加强翻身:Q1h□ Q2h□ 5、理疗 6、换药 7、手术治疗 8、加强营养 9、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录10、其他：家属确认签字：填报日期：责任护士签名：护士长签名：护理部审核意见：签名：时间：备注（预后、转归）注：1、压疮部位在图上用红色○标记，不能标记的文字描述。
2、2个以上的压疮标记序号。
3、面积：长（身体纵轴）×宽（身体横轴）×深（Ⅳ度）cm。
4、如有入院时带来或入院后新发生的褥疮均需填写压疮上报登记表（护士长72小时上交护理部；Ⅲ期压疮24小时内护士长先口头上报护理部）与压疮护理记录表。
5、此表一式两份，一份上交护理部；一份科室留档。
难免压疮申报及认定表1
压疮转归情况：发生压疮□否 □是：压疮发生时间,分期，面积描述
责任护士：
护士长：
科护士长：
日期：
不可避免压疮申报认定及督察表
科室： 申报时间： 诊断及主要病情： 床号： 姓名： 入院时间： 性别： 年龄： 出院时间： 住院号：
申报人： Braden压疮风险评分表 评分内容 感觉：对压迫有关的不 适感受能力 潮湿：皮肤暴露于潮湿 的程度 活动：身体活动程度 活动能力：改变和控制 体位的能力 营养：通常摄食状况 剪切力和摩擦力 1分 2分 3分 轻度丧失 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度限制 适当 4分 未受损 很少发生潮湿 经常步行 不受限 良好 得分
完全丧失 严重丧失 持久潮湿 十分潮湿 卧床不起 局限与椅上 完全不能 严重限制 恶劣 有 不足 分： 强迫体位需要严格限制翻身(□是 □否) 造成强迫体位的原因：①昏迷(□是 □否) ②肝功能衰竭(□是 □否) ③心力衰竭(□是 □否) ④呼吸衰竭(□是 □否) ⑤偏瘫(□是 □否) ⑥高位截瘫(□是 □否) ⑦骨盆骨折(□是 □否) ⑧生命体征不稳定(□是 □否) 其他： 其他高危因素：①高龄(≥70岁)(□是 □否) ②白蛋白<30g/ L(□是 □否) ③极度消瘦(□是 □否) ④高度水肿(□是 □否) ⑤大小便失禁(□是 □否) ⑥家属及患者依从性差(□是 □否) 其他： 护理措施： □1、 正确使用预防压疮的用具： □气垫床 □海绵垫 □压疮贴 □其它: □2、 翻身Q H，避免局部受压。 □3、 保持皮肤清洁与干燥。 □4、 注意全身营养。 □5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，做好相应记录工作。 □6、 知识宣教 □7、 其他： 认定者意见： 不可避免压疮申报条件 □符合 认定日期： □不符合 年 月 日 认定者签名： 追踪检查记录（日期、评分、护理措施落实）：
难免压疮申报表
难免压疮申报表
住院号：床号：姓名：性别：年龄：科室：
入院时间：
诊断：中医：西医：
压疮来源：□枕后□左、右耳廓□左、右肩胛部□脊突处□骶尾部□左、右髋部□左、右坐骨结节□左、右股骨大转子□左、右、内、外膝关节□左、右、内、外踝关节□左、右足跟部
□其他
Braden Scale评分：总分：分
感觉：□完全受限1分□极度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
潮湿：□一直潮湿1分□潮湿2分□偶尔潮湿3分□很少潮湿4分
活动方式：□卧床1分□轮椅2分□偶尔行走3分□经常行走4分
活动能力：□完全不能动1分□重度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
营养：□非常差1分□可能不足2分□充足3分□营养摄入极佳4分
摩擦力/剪切力：□已存在问题1分□潜在问题2分□无明显变化3分
患者目前存在难免压疮风险原因有：□昏迷□颅脑损伤□多发损伤□肝功能衰竭□肾功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□高位截瘫□截肢□脊柱损伤□骨盆骨折□使用矫形器械□床旁透析□生命体征不平稳□高热□使用镇静剂□手术时间≥4小时□年龄≥75岁□白蛋白≤30g/L □极度消瘦□代谢紊乱□肥胖□高度水肿□大便失禁□小便失禁□恶病质□Braden Scale评分≤12分□其他：
护理干预措施：口气垫床口泡沫床垫口水垫或水床口定时翻身，合理搬运病人口保持床铺、衣物整洁和舒适口加强营养口给予减压用具，保护皮肤受压部位口局部按摩口保持皮肤清洁
口其它：
护士签名：年月日
压疮管理员签名：年月日
护士长签名：年月日
医院压疮管理委员会意见：□同意申报□不同意申报
医院压疮管理委员会签名：年月日。
难免压疮上报表
3、 轻度受限
4、 没有改变
1、 非常差
2、 可能不足
3、 充足
4、 营养摄入极佳
1、 存在问题
2、 潜在问题
3、 无明显问题
目前Braden评分结果： 分。
评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险
高危因素补充说明：
申报理由：
□昏迷 □肝功能衰竭 □心力衰竭 □呼吸衰竭 □偏瘫 □高位截瘫 □骨盆骨折 □生命体征不稳定 □强迫体位需要严格限制翻身 □其他：
并存条件：
□高龄≥70岁 □血清白蛋白< 30g/ L □极度消瘦 □高度水肿 □大小便失禁:
□其他：
已采取的干预措施：（在相应措施前打√）
1、定时翻身：q h。
2、保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 。
3、使用棉枕、海绵垫 、翻身枕、脚圈。
4、营养支持。
5、减压用具（气垫床、减压敷料、赛肤润）。
6、告知与健康心理指导＋床单位
7、其它
报告人签名： 病区护士长签名：
报 告 时 间： 年 月 日 时
护理部意见： 难免压疮申报条件□符合 □不符合
压疮转归： □ 无压疮发生 □ 发生压疮 □出 院 □死 亡
住院患者难免压疮上报表
病区 床号 姓名 性别 年龄
入院日期 诊断 住院号
Braden Scale:
感觉
潮湿
活动方式）
活动能力
Байду номын сангаас营养
摩擦/剪切力
1、 完全受限
2、 极度受限
3、 轻度受限
4、 没有改变
1、 一直浸湿
压疮报告追踪表
正常□0
躁动□1
活动少□2
限制□3
活动迟缓/牵引□4
固定体位□5
组织营养状态
吸烟□1
贫血（HB＜80g/L）□2
白蛋白（30 g/L）□2
外周血管病□5
多器官衰竭□5
恶液质□8
神经系统
糖尿病□4-6
运动/感觉缺陷□4-6
截瘫/中风□4-6
大手术/创伤（术前评估）
腰以下/脊柱手术□5
手术时间＞2h□5
2、压疮来源：□外院带入：□家 □医院：
□科内发生发生日期：
责性：□可避免压疮□不可避免压疮
定性依据：压疮伤口小组确认签名：
三、追
踪
结
果
1、预报难免压疮情况 □未发生 □已发生（面积）： 压疮共治疗天数： 天
2、发生压疮情况 □愈合 □未愈合（面积）： 压疮共治疗天数： 天
评分项目得分
评分项目得分
评分项目得分
性别
男□1
女□2
年龄
14-49□1
50-64□2
65-74□3
75-80□4
＞81□5
体重
正常□0
超过正常□1
肥胖□2
低于正常□3
皮肤类型
正常□0
菲薄□1
干燥□1
水肿□1
潮湿□1
颜色异常□2
破裂/红斑□3
控便能力
正常/导尿□0
偶有失禁□1
尿/大便失禁□2
大小便失禁□3
手术时间＞6h□8
药物治疗
长期应用细胞毒性药(抗肿瘤药)/大剂量类胆固醇.消炎药
□4
总分：分（1.轻度危险：≥10~14分2.高度危险：≥15~19分3.极度危险：≥20分以上）
手术室难免压疮申报表
手术室难免压疮申报表
科室：床号：住院号：手术日期：
患者姓名：性别：年龄：诊断：手术时长：
一、申报难免压疮必备条件（凡申报难免压疮者必须同时具备二项及以上条件）
1. 手术时间≥ 4小时□是□否
2. 全麻或使用镇静剂□是□否
3. 低温灌注□是□否
4. 特殊体位□是□否
5. 受压部位皮肤受损□是□否
6. 年龄≥ 70岁□是□否
二、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分分
□轻度危险：（15-18分）□中度危险：（13-14分）
□高度危险：（10-12分）□极度危险：（≤9分）
申报护士签名：审核人签名：申报日期：
三、目前采取的预防措施
□保持手术床单的清洁、干燥、平整□摆放体位时减少摩擦力和剪切力
□保暖□局部处理
□给予减压用具□其他
四、转归：□未发生压疮□发生压疮：压疮发现时间：
审核人签名：审批日期：
注：压疮管理护理质量评价标准（参照四川省护理质量标准执行）、翻身卡按原表执行。
难免压疮申报表
申报人：申报时间：护士长审核并签字:
申报审核:是否同意申报（同意不同意）
护理部签字：日期：
备注：
1.非常差
1.已存在问题
2.极度受限
2.潮湿
2.轮椅
2.重度受限
2.不足
2.潜在问题
3.轻度受限
3.偶有浸湿
3.偶尔行走
3.轻度受限
3.充足
3.无明显问题
4.没有改变
4.很少浸湿
4.经常行走
4.没有改变
4.营养摄入极佳
干预措施：床头挂警示牌给予减压用具（如气垫床）定时翻身，正确搬运病人
加强营养保持床Biblioteka 元及衣物整洁和舒适其他难免压疮申报表
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断：
体重：Kg身高：cm白蛋白：g/L HGB: g /L
合作程度：合作欠合作不合作；强迫体位需要严格限制翻身是否
Braden Scale评分（请在适当的分值上打“√”）总分：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦/剪切力
1.完全受限
1.一直潮湿
1.卧床
1.完全不能动
压疮上报模版
压疮上报模版
压疮，是指因长期压迫或摩擦而导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
在医疗护理工作中，压疮的发生是不可避免的，但是及时上报和处理可以有效地减少患者的痛苦和并发症的发生。
为了规范压疮的上报工作，以下是压疮上报模版的内容：
一、患者信息。
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 住院号/门诊号：
5. 入院日期：
6. 科室/病区：
二、压疮信息。
1. 压疮部位：
2. 压疮分期：
3. 压疮大小：
4. 压疮病史：
5. 是否有感染：
6. 其他并发症：
三、上报人信息。
1. 姓名：
2. 职务：
3. 联系方式：
四、上报时间。
1. 上报日期：
2. 上报时间：
以上是压疮上报模版的内容，医护人员在上报压疮时应按照模版要求填写相关信息，并及时上报给主治医师和护士长，以便及时采取相应的治疗措施。
同时，也要加强对患者的压疮预防和护理工作，减少压疮的发生，为患者提供更好的医疗护理服务。
医院难免压疮报告表
5.健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能 10.促进局部血液循环
11.其他：
护理部压疮鉴定小组意见：
措施适当：是□否□建议：
措施落实：是□否□建议：
情况属实：是□否□
签名： 年 月 日
转出科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
签名：年月日
转入科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
医院难免压疮报告表
申报科室： 申报日期：
患者姓名
床号
性别
年龄
诊断
住院号
入院时间
患者病情：
上报原因：□受压□腹泻□大便失禁□小便失禁□术中受压□疾病因素□其他：
评估分值： 填报人： 护士长：
护理措施：
1.每天检查皮肤情况 6.鼓励患者适当活动
2.床铺清洁、平整、无褶皱、无渣屑 7.体位垫 3.使用气垫床 8.定时翻身，减少组织受压
2.“转归”栏中填写出院或死亡、皮肤情况及住院日数。
3.转科处理措施只写代码。
处理措施：
签名：年月日
转出科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
签名：年月日
转入科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
处理措施：
签名：年月日
转归
□出院 年 月 日□皮肤完好住院日数：日
□死亡年月日
□形成压疮部位：面积：年月日
科室：签名：年月日
注：
1.申报条件：Braden评分≤12分者或以强迫体位：如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。
压疮及难免压疮申报表
□1、正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□使用气垫床□压疮贴□其它:
□2、建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（次／天）□辅助药物：
□7、其他:
□生命体征不稳定□其他：
附加条件：□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；≤12分者填报高危预警
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力／剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
压疮及难免压疮申报表
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报□压疮申报□高危预警年月日
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
□科内发生□院外带来
□难免发生Leabharlann 临床诊断申报目的□备案□会诊
压疮上报表
**人民医院
压疮上报表
病区：内床号：B08 住院号：7392 诊断：脑萎缩、老年精神病态、瘫痪、褥疮、肠道感染
姓名：王秀林性别：女年龄：75岁
压疮来源：难免压疮院外发生院内发生
目前主要病情：患者有“脑萎缩”病史多年，，渐出现全身肌肉僵硬，活动不便，一月余前行走时不慎摔倒，着地部位家人不清，渐出现全身瘫痪、意识障碍，一周前无明显诱因出现排便次数增多，不能自行控制，伴纳差。
目前皮肤情况（包括部位、程度、范围）：右髂前上棘一处5*5Ⅱ度压疮，左髂前上棘5*5Ⅲ度压疮，骶尾部一处8*10Ⅱ度压疮及2*2Ⅲ度压疮，深达皮下，少许渗液。
上报难免压疮理由（难免压疮填写）：1、患者肌肉僵硬，活动不便2、患者年老体弱，咳嗽无力3、患者长期卧床，血液循环差4、患者营养差5、患者大便失禁
采取的预防压疮措施：1.剪平指甲，保持全身皮肤清洁、床单元清洁干燥平整，做好二便护理2.经常按摩骶尾部皮肤，足跟部垫毛巾，水袋保护3.翻身枕翻身，q2h，避免局部长期受压，4.使用气垫床.5.保暖，加强营养6.家属予以双下肢被动锻炼
有无
责任护士：
报告日期：
报告人：
护士长：
压疮转归情况（注明日期、压疮程度、范围）：。
难免压疮申报表
签名：日期：2020.7.28
报告护士签名：寇宗梅
报告日期：2020.7.28
护士长签名：日期：2020.7.28
1.脑卒中2.脑外伤3.脊髓损伤4.不明原因中枢神经系统损伤5.骨盆骨折6.生命体征不平稳7.心力衰竭四级8.其他
申请难免压疮危险条件评估：得分____分
评估项目:
感觉：完全丧失1分严重丧失2分轻度丧失3分未受损害4分
潮湿：持久潮湿1分十分潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动：卧床不起1分局限于椅2分扶助行走3分活动自如4分
移动：完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分
营养：严重不良1分不良2分中等3分良好4分
摩擦和剪切力：有1分有潜在危险2分无3分
申请难免压疮标准：
1.符合难免压疮基本条件其中一条。2.进行难免压疮危险性评估评分,普通病房小于10分,ICU除过精神状态评分小于12分,可申报难免压疮。
患者或家属意见：
难免压疮评估申报表
姓名：张金花年龄：55岁床号：16床住院号：W0087661护理级别：重症监护
入院诊断：入院日期：2020年7月27日
病情简介：患者以“多发伤”由骨二科平车转入，来时神志清，精神差，CT示：骨盆骨折，持续CRRT治疗。遵医嘱禁止翻身。
压疮及难免压疮申报表
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注:15-18分轻度危险至少评估1次倜；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；
10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；＜12分者填报高危预 警
感觉
填报人：护士长：
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名：日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪力
1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：口局部气圈□使用气垫床□压疮贴 □其它：
□2、建立翻身卡，翻身Q2H避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高V30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（次/天）□辅助药物：
压疮及难免压疮申报表定稿版
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报□压疮申报□ 高危预警年月日
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
□科内发生□院外带来
□难免发生
临床诊断
申报目的□备案 □会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项并存附加条件2项或2项以上）：
必备条件强迫体位严格限制翻身：□昏迷□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□骨盆骨折
□7、 其他:
填报人:护士长:
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人： 会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力／剪力
湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
□生命体征不稳定□其他：
附加条件：□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；≤12分者填报高危预警
难免压疮申报表
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□定时翻身Q2H，避免局部受压。
□加强全身营养。
□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□其他:
皮肤情况有无告知家属：□其他:□其他:
申报人：护士长签名：申报日期：
上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□否□），符合可选择条件中的第条，请务必做好护理
难免压疮申报理由：
1.必备条件①强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)
造成强迫体位的原因:①昏迷(是□否□)②休克(是□否□)③呼吸衰竭(是□否□)④心力衰竭(是□否□)⑤肝功能衰竭(是□否□)⑥肾功能衰竭(是□否□)⑦偏瘫(是□否□)⑧脑瘫(是□否□)⑨高位截瘫(是□否□)⑩骨盆骨折(是□否□)⑪生命体征不稳定(是□否□)⑫其他：
②Braden评分：分。
2.其他条件①高龄(≥70岁) (是□否□)②血清蛋白<30g/L (是□否□)③极度消瘦(是□否□)④高度水肿(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)⑥合作性(是□否□)⑦肥胖(是□否□)⑧长期卧床(是□否□)⑨其他：
当前护理措施：
□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:
签名日期：
压疮转归情况：
①发生压疮(是□否□),发生时间：发生部位：
压疮面积：压疮程度：
②已发生压疮转归：□治愈□好转□未愈□恶化
③出科时间：
④出科类别：□出院□死亡□好转
责任护士：护士长：以上
此表填写完成后，必须及时交护理部。
难免压疮申报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
主要病情：
目前皮肤情况：
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难免压疮及压疮申报表精编W O R D版
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共青新市医院压疮发生及难免压疮申报表
院外压疮来源：①家庭②养老院③其他医院④其他
一、压疮分期：
1、Ⅰ期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
深色
皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。
发红部位有疼痛、变
硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。
2、Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。
3、Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
4、Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
通常有潜行和窦道。
5、不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有充分去除腐痂或痂皮，才能正确的评估深度和分期。
二、压疮发生部位：。