医院常用表格、知情同意书大全

病程记录

姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000

2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）

姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：

诊断分析：

诊疗计划：

经治医生：/// 手签：

2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录）

范宗义科主任查房记录

上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：

经治医生：/// 手签：

2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录

李咸固副主任医师查房记录

上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：

经治医生：/// 手签：

2013-00-00 00:00:00 病程记录

经治医生：/// 手签：

第1页

医患沟通知情同意书

患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000

尊敬的患者家属：

欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。

患者目前的病情：

初步诊断：

治疗措施：

经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。

2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

3、

4、

5、

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。

1、患者本人签名：

2、代理人签名

3、与患者关系

3、单位负责人签名：职务工作单位

医师签名：/

日期：2014-05-17

患者病情知情书

姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科

入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000

你好！

我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：

一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：

二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般

三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：

四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：

患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解

患者/受托人签字：与患者的关系：

签字时间：年月日时分

科室医师签字：// 日期：年月日时分

出院小结

姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份：/

入院日期：2014-05-17 第几次入院：

出院日期：住院天数：天

入院诊断：

入院时病情：

治疗经过：

1. 症状体征转归：

2. 辅助检查结果：

3. 治疗效果判断：

出院诊断：

出院医嘱：

1. 出院带药：

2. 给病人建议：

3. 复诊时间：

经治医生：/ 手签：

记录时间：2014-05-17

上级医师：/ 手签：

记录时间：2014-05-17

出院证

姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份：

入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天治疗经过：

出院情况：

重要检查结果：

出院诊断：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

出院医嘱：

上级医师：/ 经治医师：/

昆明亚东医院

（科室专用章）

2014年05月17日

会诊单

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000 单位：

类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：/

经治医生：/

2014年05月17日

会诊意见：

会诊医生：

年月日

会诊单

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000 单位：

类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：/

经治医生：/

2014年05月17日

会诊意见：

会诊医生：