水肿诊疗常规

水肿

水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、背腹，甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。其发病因感受外邪、饮食失调、或者劳倦过渡，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而造成。

临床上，由多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征所出现肾源性水肿，低蛋白血症、维生素B1缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退，原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等均可参考本证进行辨证论治。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断要点

1．头面部浮肿，目下为卧蚕状，甚至头皮下均肿，手按之凹陷。

2．四肢浮肿，以双下肢浮肿多见。常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。

3．腹背水肿，常与下肢浮肿或头面肿同时并见。

4．全身水肿。

具备以上任何一项者，均可确诊为水肿。

（二）鉴别诊断：

1．与臌胀相鉴别：臌胀为单腹胀大，腹部青筋暴露，皮色苍黄，有兼下肢肿胀，而上肢和头面部一般不肿。水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴露。

2．与痰饮向鉴别：痰饮与水肿同属津液病变，但痰饮之饮邪停积于局部，而水肿之水液常常泛溢周身。

3．与气肿鉴别：水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。

[辨证论治]

从中医辨证来看，水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证，阳水为实证，而两者常相互转化。阳水迁延不愈，正气亏损，可以转化为阴水。其特征为肿势崩急发热烦渴，舌红或暗紫瘀斑、苔黄等实热证候减轻，转而出现气短乏力、纳减便溏、腰痠肢冷、舌淡脉虚为主的脾肾亏损证候。阴水转为阳水多因复感风、热、湿、毒病邪，其特征呈急性发作，出现恶风发热，烦热口渴、疮疖红肿、脉实苔黄等实热证候。水肿重症可演变为心脾肾阳衰竭证，其特征为尿少或无尿、高度水肿、气急喘促咳嗽、心悸怔忡，甚至出现汗出肢厥、二便自遗、脉微细等阳微阴脱证；或者出现以呕恶频作、齿鼻衄血或者肌肤紫斑、神昏肢冷为特征的邪毒内陷、元神涣散证。

水肿的治疗以发汗、利尿、泻下通水为三个基本原则。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法，阴水则以扶正为主，可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。

1．风水相搏证

（1）症状：初起眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热、肢节痠楚、小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，伴恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

（2）病机：外邪袭表，营卫不和，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱。（3）治法：疏风清热、宣肺行水

（4）方药：越婢加术汤加减

净麻黄9克生石膏先下30克生白术12克猪苓12克带皮茯苓15克

泽泻12克羌活9克车前子包30克生姜3片甘草3克大枣5枚加减：风寒重加苏叶12克，防风6克；风热重去羌活加银花15克，连翘9克，芦根30克；咽喉红肿疼痛严重加板兰根12克，牛蒡子9克，射干3克；咳喘重加前胡9克，杏仁9克，葶苈子

，苏子9克。

9克

2．水湿浸渍证

（1）症状：多由下肢先肿、按之没指，渐见肢体浮肿，病程较长，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉象濡缓。

（2）病机：水湿粘滞，浸渍肌肤，雍滞不行，三焦决渎失司，膀胱气化失常，久则湿邪内盛，脾阳虚弱。

（3）方药：五皮饮合胃苓汤加减

桑白皮12克带皮茯苓15克大腹皮9克陈皮6克生白术9克

苍术6克川朴6克猪苓9克肉桂后下3克泽泻12克

加减，肿甚而喘加麻黄6克，杏仁9克，葶苈子9克；寒湿盛而脘痞腹胀加干姜6克，川椒3克；卫表阳虚，汗出恶风加生黄芪15克，防风6克。

3．湿毒浸淫证

（1）症状：眼睑浮肿，影响全身，小便短少，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或滑数。

( 2) 病机：湿毒未清而归入脏腑，先则累及肺脾，肺失通条水道，脾失运化水湿，湿邪由眼睑迅即遍及全身。

（3）治法：宣肺利水，清热解毒

（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减

净麻黄9克杏仁9克连翘12克赤小豆打30克野菊花12克

蒲公英15克紫花地丁15克银花12克生苡仁15克泽泻12克

加减：湿盛而肌肤糜烂加苦参12克，土茯苓30克；风盛而瘙痒加白藓皮15克，赤芍6克；脓毒重改蒲公英30克，紫花地丁30克；大便秘结加生大黄后下9克，元明粉包12克。

4．湿热雍盛证

（1）症状：遍身浮肿，皮肤崩急发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或者大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。

（2）病机：水湿之邪，郁而化热，湿热雍滞，三焦水道，热盛耗损津液，气机升降失常。（3）治法：分利湿热

（4）方药：疏凿饮子加减

槟榔9克川椒目12克赤小豆打30克羌活9克秦艽12克

带皮茯苓30克大腹皮12克生姜皮6克黄柏9克泽泻12克

加减：尿痛尿血加大小蓟各15克，白茅根30克；腹满、便干结加黑白丑各6克生大黄后下6克；胸满气喘、不得平卧合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮和三子养亲汤加减；口咽干燥、大便干结合猪苓汤加减。

5．脾虚湿困证

（1）症状：全身浮肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起而浮肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背痠痛，胫膝痠软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉象细弱。

（2）病机：脾气虚弱，水谷精微无以敷布，水湿泛溢，精微不敛，久则元气虚衰，影响肾精，固摄无权，气化失常。

（3）治法：健脾补气，利水消肿

（4）方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减

生黄芪30克防风6克炒白术12克炒党参12克带皮茯苓30克

山药15克杜仲12克川断12克莲子肉9克车前子包30克加减：腹水明显、腹胀难忍、甚则腹大不能起床加大腹皮12克，生姜皮6克，陈皮6克，鸡内金6克；脾肾气虚水肿明显加济生肾气丸包12克

6．气滞水停证