第八章 影响血液和造血系统药

第八章影响血液及造血系统药一、学习要求1．掌握肝素、华法林、链激酶、噻氯匹啶、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素、枸橼酸钠的作用、应用、不良反应及应用注意。

2．熟悉铁剂、叶酸、维生素B12、右旋糖酐的作用和应用。

二、内容提要（一）抗凝血药抗凝血药通过影响血液凝固过程，阻止血液凝固的药物。

主要治疗或预防血栓栓塞性疾病。

常用药物有肝素、、低分子量肝素、华法林、枸橼酸钠、链激酶、尿激酶、噻氯匹啶、双嘧达莫、阿司匹林等。

肝素（heparin）肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。

其作用机制是激活抗凝血酶III，使其加速灭活凝血因子II a、IX a、X a、XI a、XII a，肝素加速这一反应达千倍以上。

临床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与扩大；弥散性血管内凝血(DIC)应早期使用；心血管外科手术、血液透析、心导管检查等时用作体内、外抗凝。

过量易引起自发性出血，严重者可用鱼精蛋白（protamine）解救；其他有过敏反应、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折、孕妇可引起早产及胎儿死亡。

肝、肾功能不全，出血性疾病及有出血倾向者，如血友病、活动性溃疡病及孕妇禁用。

华法林（warfarin）口服吸收完全、起效慢、作用久，仅在体内有抗凝作用。

作用机制为竞争性拮抗维生素K的作用，用于防治血栓栓塞性疾病，常用作肝素使用后的维持用药。

过量可致出血，严重者用维生素K救治。

应注意药物相互作用。

禁忌证同肝素。

枸橼酸钠（sodium citrate）枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中游离Ca2+浓度降低而发挥抗凝作用。

主要用于体外血液保存及输血时用。

大量输血或输入速度太快，可使血中游离Ca2+浓度降低导致手足抽搐，尤其在新生儿及幼儿容易发生，必要时用钙盐防治。

链激酶（streptokinase）能使纤溶酶原激活因子的前体活化为激活因子，激活因子使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓。

临床用于急性血栓栓塞性疾病。

自发性出血较多见，严重出血用氨甲苯酸等救治。

可发生过敏反应。

3个月内有活动性出血、近期要手术者、有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压及癌症患者禁用。

噻氯匹啶（ticlopidine，抵克立得）为强效抑制血小板聚集药，临床用于预防急性心肌再梗死，脑缺血性疾病及冠状动脉栓塞性疾病。

近期出血、活动性消化性溃疡、对本品过敏者、血小板减少患者禁用。

维生素K（vitamin K）维生素K的氢醌型作为羧化酶的辅酶，参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，用于防治维生素K缺乏引起的出血，也用于长期使用华法林、阿司匹林等抑制肝脏凝血酶原合成引起的出血。

尚有解痉止痛作用，可缓解胆绞痛等。

维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡，故应以肌内注射为宜；较大剂量维生素K3、K4可致新生儿高铁血红蛋白血症、溶血性贫血，故新生儿应用必须慎重，葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏者也可诱发溶血性贫血。

肝硬化及晚期肝病者出血用本药无效。

氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid，止血芳酸）抑制纤溶酶原的激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的降解而达到止血目的。

临床用于纤溶亢进引起的出血，也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血，弥漫性血管内凝血后期应用防止纤溶亢进引起的出血。

泌尿科手术后、肾扭伤病人应慎用或忌用，以免在输尿管内形成凝块造成尿路堵塞。

用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。

有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用。

垂体后叶素（pituitrin）收缩肺及肠系膜小动脉，降低肺及门静脉压力而达到止血目的，临床主要用于肺咯血和门脉高压引起的上消化道出血。

增加远曲小管和集合管对水的重吸收发挥抗利尿作用，适用于尿崩症的治疗。

禁用于高血压及冠心病患者。

常用的铁剂有硫酸亚铁（ferrous sulfate）、富马酸亚铁（ferrous fumarate）、葡萄糖酸亚铁（ferrous gluconate）、右旋糖酐铁（iron dextran）等。

口服铁剂以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。

铁参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶。

铁缺乏可引起缺铁性贫血，临床主要用于慢性失血、需铁量增加和吸收障碍引起的缺铁性贫血。

小儿误服1g以上可致急性中毒，急救用特效解毒药去铁胺（deferoxamine）。

胃生素C、稀盐酸、果糖、半胱氨酸等可使Fe3+还原为Fe2+，故能促进铁吸收；胃酸缺乏、抗酸药、高钙、高磷酸盐食物、含鞣酸的茶及植物及四环素等可妨碍铁吸收。

叶酸（folic acid）在体内还原为具有活性的四氢叶酸起效，叶酸缺乏，可造成巨幼红细胞性贫血，临床主要用于各种原因引起的巨幼红细胞性贫血；叶酸拮抗药如甲氨蝶呤等引起的贫血，需用亚叶酸钙（calcium folinate）治疗。

孕妇服用叶酸可预防胎儿发生神经管畸形。

维生素B12（vitamin B12）必须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合，才能在肠道吸收。

本品参与叶酸的循环利用，维持有髓鞘神经纤维功能，临床主要用于恶性贫血，与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎，神经萎缩等。

右旋糖酐（dextran）有右旋糖酐70（中分子右旋糖酐），右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。

中分子和低分子右旋糖酐分子量较大，能扩充血容量，防治各种原因引起的低血容量性休克。

低分子和小分子右旋糖酐能抑制红细胞和血小板聚集，防止血栓形成，临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，亦可用于DIC的治疗。

小分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，临床用于防治急性肾功能衰竭。

不良反应有过敏反应，严重者可出现休克症状；用量过大易致出血；可影响血型鉴定，大量应用可致低蛋白血症；血小板减少症及出血性疾患者禁用。

1．了解低分子量肝素、尿激酶、双嘧达莫、酚磺乙胺、人促红细胞生成素的作用特点及应用。

低分子肝素（low-molecular-weight heparins，LMWHs）其选择性高，抗凝血因子Xa 活性强；抗凝血作用强；半衰期较长，每天只需皮下注射一次；比较安全，引起出血的不良反应少。

本品有逐渐取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是预防。

尿激酶（urokinase，UK）直接激活纤溶酶原，而溶解新鲜血栓。

无抗原性，用于对链激酶过敏或耐药者。

对纤维蛋白溶解选择性也不强，也易致出血。

禁忌证同链激酶。

组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogan activator，t-PA）能选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对循环血液中的纤溶系统几无影响，临床用于急性心肌梗死和肺栓塞。

过量也可引起出血。

双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）抑制血小板聚集。

与阿司匹林合用可增强疗效。

临床用于防治血栓栓塞性疾病。

不宜与葡萄糖液以外的其他药物混合注射。

酚磺乙胺（etamsylate，止血敏）可促使血小板增生，增强血小板聚集和黏附性，促进凝血活性物质释放，并能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管渗透性。

临床用于防治手术出血、内脏出血、血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。

人红细胞生成素（human erythropoietin，EPO）能刺激红系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，使红细胞数和血红蛋白含量增加。

主要用于慢性肾衰性贫血和晚期肾病所致的贫血。

主要不良反应为血压升高，用药期间应严格监测患者血压。

骨髓肿瘤、白血病患者及孕妇禁用。

单项选择题1．肝素激活抗凝血酶Ⅲ，灭活凝血因子A．II a、Ⅶa、IX a、X a、XII aB．II a、IX a、X a、XI a、XII aC．Ⅲa、IX a、X a、XI a、XII aD．Ⅲa、Ⅶa、X a、XI a、XII aE．II a、Ⅶa、X a、XI a、XII a2．肝素常用给药途径为A．口服B．皮下注射C．肌内注射D．吸入给药E．静脉滴注3．弥散性血管内凝血早期可用A．华法林B．氨甲苯酸C．肝素D．尿激酶E．阿司匹林4．华法林与何药合用作用减弱A．苯妥英钠B．阿司匹林C．水合氯醛D．甲苯磺丁脲E．西米替丁5．华法林抗凝作用特点A．起效慢、维持久、仅在体内有抗凝作用B．起效快、维持久、仅在体内有抗凝作用C．起效慢、维持短、仅在体内有抗凝作用D．起效慢、维持久、仅在体外有抗凝作用E．起效慢、维持久、体内、外均有抗凝作用6．急性血栓栓塞性疾病患者使用后可能使血栓溶解的药物是A．肝素B．阿司匹林C．华法林D．链激酶E．双嘧达莫7．对与纤维蛋白结合的纤溶酶原有选择性作用的药物是A．链激酶B．尿激酶C．组织型纤溶酶原激活剂D．阿司匹林E．噻氯匹啶8．维生素K对下列何种出血无效A．胆道梗阻所致出血B．胆瘘所致出血C．新生儿出血D．肝素所致出血E．华法林所致出血9．垂体后叶素对何种出血疗效较佳A．手术后渗血B．血小板减少性紫癜C．肺咯血D．纤溶亢进出血E．新生儿出血10．甲状腺次全切除术后创口渗血明显者宜用A．安特诺新B．维生素KC．垂体后叶素D．氨甲苯酸E．酚磺乙胺11．慢性失血所致的贫血治疗宜用A．硫酸亚铁B．叶酸C．亚叶酸钙D．维生素B12E．氢化可的松12．妨碍铁吸收的物质是A．维生素CB．稀盐酸C．半胱氨酸D．果糖E．氢氧化铝13．甲氨蝶呤所致贫血宜用A．叶酸B．亚叶酸钙C．硫酸亚铁D．维生素B12E．维生素K14．为预防胎儿发生神经管畸形，孕妇应补充A．硫酸亚铁B．叶酸C．亚叶酸钙D．维生素B6E．维生素B1215．恶性贫血患者宜选A．维生素PPB．维生素B1C．维生素B2D．维生素B6E．维生素B1216．中分子右旋糖酐的主要作用是A．扩充血容量B．抑制血小板聚集C．抑制红细胞叠连D．改善微循环E．渗透性利尿17．可干扰血型鉴定的药物是A．肝素B．华法林C．链激酶D．右旋糖酐E．硫酸亚铁18．输血抗凝时宜选A．华法林B．阿司匹林C．尿激酶D．枸橼酸钠E．噻氯匹啶19．血小板减少性紫癜宜选A．维生素KB．垂体后叶素C．酚磺乙胺D．氨甲苯酸E．安特诺新多项选择题1．肝素可用于防治A．心肌梗死B．DIC后期C．血友病D．心血管外科手术抗凝E．脑栓塞2．低分子量肝素的特点A．抗凝血因子Ⅹａ活性强B．抗凝血因子Ⅱａ活性强C．抗凝血作用强D．半衰期长E．引起出血的不良反应少3．在体外具有抗凝作用的药物有A．肝素B．华法林C．枸橼酸钠D．尿激酶E．噻氯匹啶4．下列抗凝血药过量引起出血解救药正确的是A．肝素――鱼精蛋白B．华法林――维生素KC．枸橼酸钠――钙剂D．链激酶――氨甲苯酸E．噻氯匹啶――垂体后叶素5．具有抑制血小板聚集作用的药物是A．噻氯匹啶B．双嘧达莫C．前列环素D．阿司匹林E．低分子右旋糖酐6．维生素K的不良反应和应用注意包换A．维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡B．较大剂量K3、K4可引起溶血性贫血C．G－6PD缺乏者可诱发溶血性贫血D．口服常引起恶心、呕吐E．肝硬化出血维生素K无效7．氨甲苯酸临床用于A．肺、甲状腺等手术后渗血B．链激酶过量所致的出血C．肝素过量所致的出血D．华法林过量所致的出血E．DIC后期使用8．垂体后叶素的不良反应有A．血压升高B．腹痛、腹泻C．过敏反应D．高铁血红蛋白血症E．溶血性贫血9．妨碍铁吸收的因素有A．维生素CB．抗酸药C．浓茶D．中药煎剂E．牛奶10．低分子右旋糖酐可用于A．低血容量性休克B．血栓栓塞性疾病C．DICD．防治肾功能衰竭E．血型鉴定填空题1．抗凝药中体内、外均有抗凝的是＿＿＿，仅在体内抗凝的是＿＿＿，仅用于体外抗凝的是＿＿＿，能溶解新鲜血栓的是＿＿＿＿。